lunes, 21 de diciembre de 2009

El informe de la OCDE sobre la salud en los países desarrollados

Al día siguiente de mi último post sobre la reforma sanitaria se publicó en prensa la noticia de que se había dado a conocer el informe de la OCDE sobre salud (del que adjuntamos un sumario).

Dicho informe viene a ratificar en buena medida, creo yo, las conclusiones que habíamos propuesto en dicho post. Insisto en que resulta difícil comparar estrictamente sistemas sanitarios, en la medida en que la estructuración de los mismos (énfasis en el sistema público- énfasis en el sistema privado, grado de inversión nacional en el funcionamiento del sistema de salud, etc) es dispar país por país.

Pero dado que hay ciertos indicadores comunes a todas partes (la esperanza de vida, la mortalidad infantil, el índice de mortalidad en ciertas enfermedades que se padecen de manera muy globalizada), el informe de la OCDE sí permite extraer ciertas conclusiones sobre el sistema sanitario norteamericano (y sobre el español, claro).

Quizá la mejor manera de analizar dicho documento es a través de sus gráficos:

1) En la página 3 hallamos un gráfico (el 1.1.1) que refleja la esperanza de vida general al nacer, con datos de 2007. Como señalábamos en nuestro post anterior sobre el tema, la esperanza de vida norteamericana es de 78.1 años, inferior a la media de la OCDE (79.1 años) y a la española (81,0 años), que es la sexta esperanza de vida más alta del grupo.

Es preciso tener en mente siempre que Estados Unidos gasta unas 2,5 veces más en sanidad que España (y mucho más que cualquier otro país de la OCDE), cosa que convierte sus resultados en más mediocres de lo que a primera vista podrían parecer.

2) En la página 4 hallamos el gráfico 1.1.4, que es una variación más de otros cuadros que hemos mostrado en posts anteriores: se trata de un gráfico doble, en el que se refleja la esperanza de vida media de los ciudadanos de los países de la OCDE, en el eje vertical, y el gasto sanitario per cápita, en el eje horizontal. Una vez más, resulta chocante la ineficiencia del sistema de salud norteamericano, que gasta casi el doble que la media de la OCDE en salud, pero obtiene unos resultados muy pobres hablando en un sentido relativo (obsérvese como los demás países se encuentran agrupados en dos grupos: Europa Occidental + Japón, Corea, Nueva Zelanda, Australia, Canadá, con unos gastos entre 1.800 y 4.500 dólares per cápita, y una esperanza de vida entre 78 y 83 años, y un grupo -Europa del Este, con algún matiz, Turquía y México- con unos gastos de entre 500 y 1.800 dólares per cápita, y una esperanza de vida entre 73 y 77 años-).

3) A partir de la página 5 hallamos una vez más cuadros comparativos sobre los índices de mortalidad en distintas enfermedades, que reflejan nuevamente la mediocridad relativa del sistema de salud norteamericano.

- El gráfico 1.4.1 refleja los índices de mortalidad en materia de cardiopatía isquémica. Una vez más, Estados Unidos está en las tasas de mortalidad más altas de la OCDE, junto con países como Nueva Zelanda o Polonia, que gastan (especialmente en el segundo caso), muchísimo menos dinero en salud que su homólogo norteamericano.

- El gráfico 1.5.1, sobre las tasas de mortalidad por cáncer, es ligeramente engañoso a primera vista. En cuanto al cáncer masculino, las tasas de mortalidad estadounidenses son de las más bajas (una vez más, el gasto sanitario duplica al de países similares, pero al menos en este caso las tasas son bajas). El problema es que las tasas de mortalidad femeninas, que por algún motivo no se tratan en un gráfico separado, una vez más son muy flojas, lo que debilita mucho la media global total.

Véamoslo en comparación con España: en nuestro país tenemos un ratio de fallecimiento de 221 hombres por 100.000 habitantes a causa del cáncer (contra 191 norteamericanos en la misma situación). Pero como 134 de cada 100.000 norteamericanas fallecen por cáncer anualmente, y "sólo" 91 españolas, el resultado final global es que anualmente "sólo" 312 de cada 200.000 españoles/as fallecen por cáncer, mientras que 325 norteamericanos/as de cada 200.000 fallecen por la misma causa (y a riesgo de ser pesados, recordemos que EE.UU gasta 2,5 veces más que nosotros en Sanidad).

- El gráfico 1.8.1 es una de las peores requisitorias contra el sistema de salud norteamericano: refleja el índice de mortalidad infantil en Estados Unidos, que es el tercero peor de la OCDE, peor que el de todos los países de Europa del Este incluidos en dicha organización y sólo mejor que el de México y Turquía (para mayor inri, el gráfico 1.8.2 refleja que Estados Unidos es el país que ha avanzado menos en reducir la mortalidad infantil en el período 1970-2007). España sale bastante bien parada, una vez más, de este gráfico.

- El gráfico 1.9.1, que refleja el porcentaje de menores nacidos pesando menos de 2,5 kg, muestra una vez más malos datos para Estados Unidos (tampoco es que los de España sean para tirar cohetes). Esto no es tanto un reflejo de un mal sistema sanitario, sino de malos hábitos (en particular mala alimentación, estrés, y muy en particular la obesidad, que como veremos a continuación es el gran problema sanitario en Estados Unidos).

- Curiosamente, Estados Unidos es el país de la OCDE con menor índice de tabaquismo juvenil (gráfico 2.1.1) y el segundo menor adulto (2.5.2), y también posee un índice bastante bajo de alcoholismo juvenil (gráfico 2.1.2). España, en cambio, está ligeramente por encima de la media de la OCDE en ambos conceptos (en cambio el Reino Unido hace honor a su fama de alcoholismo juvenil excesivo).

4) En cualquier caso, una de las claves de las malas cifras (insisto, relativas) del sistema sanitario norteamericano, junto a los defectos causados por la falta de seguro médico de aproximadamente el 15% de la población, la hallamos en los gráficos 2.4.1 (obesidad juvenil -11 a 15 años- un espantoso 29,8% de los menores de esa franja son obesos) y 2.7.1. (obesidad adulta- que se dispara hasta un tremendo 34,3%). Por cierto, ¿es casualidad que cuatro de los cinco países con más obesos sean Australia, Nueva Zelanda, Reino Unido y Estados Unidos? ¿Qué problema plantean los hábitos alimentarios anglosajones para dar esas cifras tan malas? Y otra más: ¿por qué diantre tiene México tantos obesos adultos?

En cualquier caso, nos encontramos ante un ejemplo claro de círculo vicioso: a un sistema sanitario que tiene problemas serios para tratar a una parte sustancial de su población le añadimos una proporción descomunal de obesos, que requieren una atención médica desproporcionada, lo que fuerza aún más a ese sistema sanitario, que ya padece serios problemas de cobertura.

5) De otros datos del estudio no estoy seguro que se puedan extraer conclusiones críticas: el ratio norteamericano de médicos por 1.000 habitantes (2,4) me parece escaso, pero más aún lo es el japonés (2,1) y las cifras japonesas son más sólidas en casi todos los frentes que las norteamericanas (en esto, insisto, los hábitos alimentarios son un elemento muy importante). También el número estadounidense de camas en cuidados intensivos por 1.000 habitantes es bajo (2,7), pero peor aún es el español (2,5) y una vez más nuestras cifras, en líneas generales, son superiores a las norteamericanas.

6) En cambio, el apartado "Calidad de la atención médica" (página 16) vuelve a "plantear interrogantes" sobre este aspecto de la sanidad norteamericana. El informe de la OCDE considera que, ciertas enfermedades, como el asma o la hipertensión, pueden ser tratadas en el ámbito de la atención primaria sin ninguna necesidad de hospitalización (en la mayoría de los casos, por supuesto), por lo que índices elevados de hospitalización en este terreno son un indicador de baja calidad del cuidado médico. Pues bien, Estados Unidos tiene la tasa más elevada de hospitalización por asma (gráfico 5.1.1- página 16) y la segunda más elevada por hipertensión (gráfico 5.3.1- página 17). Una vez más, España tiene registros bastante más sólidos, ligeramente por debajo de la media de la OCDE.

Aunque el ratio de fallecimientos por infarto agudo de miocardio en un plazo de 30 días tras el infarto (gráfico 5.4.1- página 18) es mejor en Estados Unidos que en España (y aquí probablemente nuestros hábitos de tabaquismo nos hacen daño) eso no quiere decir que el ratio norteamericano sea especialmente bueno: está ligeramente por encima de la media de la OCDE y bastante lejos de los mejores en este terreno, que son los países escandinavos (y una vez más, recordemos que Estados Unidos gasta 2,5 veces más que la media de la OCDE en sanidad).

6) Las últimas páginas del informe muestran, creo yo, la explicación más sencilla de la mediocridad relativa del sistema sanitario norteamericano y de otros similares. Tratan acerca del "acceso a la atención sanitaria" y revelan que el 14,7% de los norteamericanos carecen de seguro médico (el tercer peor resultado, sólo por detrás de Turquía y México).

Llamo la atención sobre dos aspectos: 1) no es casualidad que los países con la cobertura menos extensa para sus ciudadanos posean también una esperanza de vida inferior (claramente inferior en algunos casos) a la media de los países de la OCDE y 2) desde luego no es casualidad que los tres países con la cobertura menos extensa (México, Turquía y Estados Unidos) sean también los tres con el mayor índice de mortalidad infantil.

El gráfico 6.2.1. (página 20) también revela un aspecto singular: Estados Unidos es el único país de la OCDE cuyos ciudadanos están cubiertos en su mayoría por un seguro médico privado y no público (como hemos comentado con anterioridad, sólo el Medicare -para mayores de 65 años- el Medicaid - para algunos pobres- y el SCHIP -para algunos menores- son programas públicos de seguro sanitario).

Adelanto ya aquí una idea (quizá provocadora), pero que desarrollaré con más amplitud en posteriores posts: dejar a las fuerzas del "libre mercado" (a las que nuestro libertario Frígilis tiene en gran aprecio, y tampoco yo desprecio en otros temas) campar a sus anchas en el terreno de los seguros sanitarios es una mala idea. Y Estados Unidos es la prueba nº 1, por cuanto es el único país "desarrollado" que limita claramente la intervención del Estado en este terreno y, por el contrario, estimula la intervención del sector privado.

Quede claro que yo no soy un estatista a ultranza, y que puedo compartir varios planteamientos libertarios (en particular, en combatir la peligrosa tendencia al "Estado policial" que muestran las democracias occidentales en los últimos años). Pero creo que el terreno de los seguros de salud es precisamente uno de los "campos de juego" menos propicios para una defensa del ideario libertario, y para hacer bromas sarcásticas sobre el "buenismo socialdemócrata".

Insisto en que los posts que llevamos dedicando al tema han demostrado "empíricamente" que el sistema sanitario español es mejor que el norteamericano (lo siento, Frígilis, pero no se me ocurre una sola palabra mejor. Me he ido al diccionario de la RAE, y empirismo es el "conocimiento que se origina desde la experiencia". Nos estamos pegando un hartón de suministrar "conocimiento originado desde la experiencia que dan los datos y las estadísticas", por lo que digo yo que estamos actuando "empíricamente").

Nuestro sistema sanitario ofrece una cobertura casi universal (el 99,5%, véase el Gráfico 6.2.1.) frente al norteamericano (85,3- ídem). Sus resultados, medidos en términos de esperanza de vida, mortalidad infantil, mortalidad en distintas enfermedades de alto riesgo, son generalmente superiores (me remito a todos los gráficos que llevo citados en este artículo y otros anteriores).

Y el coste, que no es un tema menor, refleja datos decisivos. El gráfico 7.2.1. (página 21) muestra, como ya sabíamos, que Estados Unidos gasta un 16% de su PIB en Sanidad. España, "sólo" un 8,5% (insisto, para que los norteamericanos obtengan unos resultados "peores", al menos en un sentido relativo).

En cambio, el gráfico 7.2.2. refleja una información que no sabíamos, pero que podíamos deducir: el tanto por cierto de su consumo que dedica un hogar norteamericano a la "sanidad" es del 19,8%. En España, es sustancialmente inferior: 12%.

En resumen: Estados Unidos posee un sistema de seguros sanitarios ineficiente, en términos relativos respecto del español: cubre a mucha menos gente (lo que se hace más sangrante porque es un país mucho más poblado que España), con un coste dos veces superior (no sólo por las ineficiencias del sector privado, ya que Medicare en particular no es ni mucho menos un buen sistema en términos de control de costes, pero parte de la culpa del sobrecoste la tiene también el sector privado) y con unos resultados mediocres habida cuenta, precisamente, de la enorme cantidad de dinero que se gastan los norteamericanos en Sanidad (España, gastándose la mitad, obtiene muchos mejores resultados en términos de esperanza de vida, mortalidad infantil, supervivencia en la mayoría de las enfermedades graves, etc).

La denostada reforma sanitaria demócrata (que esta madrugada ha pasado uno de los umbrales críticos: el voto de "cloture" -cierre del debate- única y exclusivamente con los votos del caucus demócrata) afronta los dos grandes problemas actuales del sistema norteamericano de seguros sanitarios: amplía la cobertura aproximadamente en dos tercios, y al mismo tiempo reduce los costes a largo plazo. Es una reforma buena (no extraordinaria), pero concilia dos principios muy difíciles: protección a los débiles y disciplina fiscal (esto, que tradicionalmente era un principio del Partido Republicano, le ha sido arrebatado en este tema por los demócratas). De todo esto, y muchas cosas más, seguiremos informando en próximos posts.