martes, 8 de diciembre de 2009

Mitos y realidades sobre la reforma sanitaria norteamericana (II)

Continuamos con nuestro análisis crítico de este artículo de Jorge Soley (al que me temo que se adhiere ahora, creo que erróneamente, nuestro contribuyente Frígilis) sobre los mitos que los adversarios del "Obamacare" están difundiendo para atacar al proyecto de reforma del seguro médico que los demócratas están intentando hacer atravesar, a trancas y barrancas, y entre continuos obstáculos procedimentales republicanos, por el Senado (véase esta perla, cortesía del Senador republicano de New Hampshire Judd Gregg, detallando todas las formas en que la oposición piensa entorpecer la reforma. Obsérvese que la oposición se reduce ya a pura táctica; nada es oposición de fondo sustancial).

Seguimos analizando el artículo del Sr. Soley párrafo a párrafo. Cuarto párrafo:

"Luego están los programas Medicare y Medicaid, que, con todos sus defectos, ya son una Seguridad Social, y además de enorme tamaño. Medicare nace en 1965 de la mano del presidente Lyndon B. Johnson, y es un seguro de salud que da cobertura a todos los mayores de 65 años y a aquellos que cumplen una serie de criterios (minusválidos, necesitados de diálisis, enfermos de esclerosis lateral amiotrófica, etc.). Se calcula que en 2007 más de 43 millones de norteamericanos estaban cubiertos por Medicare. Por su parte, Medicaid, también creado en 1965, está pensado para personas y familias de escasos recursos, y en 2008 se beneficiaron de sus servicios 49 millones de norteamericanos, de los que alrededor de 6,5 millones también eran beneficiarios de Medicare."

Una vez más, en negrita, los puntos de contención que mantengo con el análisis del Sr. Soley. La descripción del Medicare es esencialmente correcta. La del Medicaid se queda corta: Medicaid está pensado para "personas y familias de escasos recursos", pero, por desgracia, no para todas. Veamos la definición de Wikipedia: "Medicaid is the United States health program for eligible individuals and families with low incomes and resources." El quid de la cuestión está en esa palabra inglesa: "eligible".

¿Y quién es "seleccionable" para Medicaid? Las personas mencionadas aquí, aquí, y (no siempre) aquí. Para un resumen global, véase aquí (con datos de 2005). Para quien no tenga ganas de leer tanto, la idea es: personas por debajo de un determinado nivel de ingresos que, además, reúnan una serie de requisitos: mujeres embarazadas y menores de 6 años en familias por debajo del 133% del nivel de pobreza federal y menores de 6 a 19 en familias por debajo del 100% del nivel de pobreza federal, personas con alguna discapacidad muy relevante (como la ceguera, por ejemplo), etc.

Dicho sea de paso, estos son los requisitos mínimos (como Medicaid es un programa estatal, varios Estados han optado por reforzar estos criterios y facilitar el acceso a la cobertura sanitaria a sus ciudadanos).

Aunque esto pueda parecer que cubre a todo el mundo, no es así: quedan fuera, por ejemplo y sin ir más lejos:

- las personas pobres adultas sin hijos (o sea, millones y millones de norteamericanos),

- también quedan fuera, por ejemplo (sólo en algunos Estados), los menores de 6 con una familia que esté en un 135% del nivel de pobreza o por encima (eso, en cifras, significaba que en 2005 una familia de cuatro miembros con unos ingresos medios mensuales de 2.176,88 dólares mensuales no tenía acceso al Medicaid). 2.176,88 dólares mensuales son pocos ingresos para tener que pagar hipoteca o alquiler, gastos generales, colegios, y encima, los seguros sanitarios más caros del mundo sin poder recurrir al sistema público (recordemos que el coste medio del seguro médico norteamericano para una familia de cuatro miembros estaba en 2005 en torno a los 10.880 dólares anuales, o sea, 907 dólares mensuales, el 42% de los ingresos medios de la hipotética familia a la que hacíamos referencia). Desde entonces las cosas han empeorado sustancialmente.

La reforma del seguro sanitario propuesta por los demócratas expandiría Medicaid y SCHIP para cubrir a todos los norteamericanos por debajo del 133% del nivel de pobreza (o sea, que todos los pobres y una parte importante de la clase media-baja norteamericana, con o sin familia, tendrían un seguro médico público). Se trata, en suma, de equiparar al Medicare (que cubre obligatoriamente a todos los mayores de 65 años) con el Medicaid (que tiene más agujeros en su cobertura que un queso de Grúyere).

2) Continuamos con uno de los párrafos más desafortunados del artículo del Sr. Soley:

"Por lo tanto, la imagen del anciano o del pobre que se muere ante las puertas de un hospital porque no tiene seguro médico es más mitológica que real en nuestros días. En cualquier caso, si muere, será probablemente por las colas y las listas de espera inherentes a los sistemas sanitarios públicos."

El articulista tergiversa gravemente el problema y recurre lisa y llanamente a la demagogia barata en este punto:

1) la imagen correcta no es la del "anciano o pobre que se muere ante las puertas de un hospital porque no tiene seguro médico". La imagen correcta es la del pobre (o peor aún, persona de clase media-baja con ingresos estables pero insuficientes) que fallece en el hospital por un cáncer o una enfermedad que se podría haber descubierto en un chequeo rutinario, pero que no pudo permitirse porque le resultaba demasiado caro al no estar cubierto por su seguro médico o directamente al no tener seguro médico.

¿Cuántas personas mueren al año por falta de seguro médico? Bien, según este estudio de la Universidad de Harvard, unas 45.000 (por supuesto, organizaciones conservadores como la NCPA, a la que nuestro Frígilis linkea pero no cita expresamente en su último artículo, dicen que la cifra es exagerada, aunque hay que señalar que las historias que acompañan a la noticia de CNN a la que acabo de hacer referencia no son más que la punta del iceberg de los millones de historias de desastres por falta de seguro médico o insuficiencia en la cobertura que se pueden hallar a lo largo y a lo ancho de la web).

Por lo demás, es cierto que, como indica la CNN en el artículo anterior: en 2002, el "Institute of Medicine estimaba que la falta de seguro médico causaba unas 18.000 muertes al año", así que es posible que el análisis de Harvard sea exagerado (la otra opción, claro está, es que el análisis de 2002 se quedara corto). Pero en cualquier caso, ¿no es una inmoralidad llamativa que decenas de miles de personas fallezcan, en el país que gasta más per cápita y en términos absolutos en Sanidad, por falta de seguro médico? Éste es el nudo gordiano que los adversarios de la reforma no son capaces de afrontar, en mi opinión, y es por ello por lo que se empeñan en minimizar la situación, como intenta hacer el Sr. Soley.

Es una verdad incontrovertible que la falta de seguro médico hace que las personas que carecen de él padezcan una tasa de mortalidad superior a las personas que disponen de él. Veamos, por ejemplo, lo que dice el artículo de la CNN que hemos citado en cuanto al cáncer:

"A 2007 study from The American Cancer Society found that uninsured cancer patients are 1.6 times more likely to die within five years of their diagnosis than those with private insurance."

Parece evidente que si uno puede acudir a su médico de cabecera a hacerse una revisión anual, es más fácil que se descubra un cáncer (o una hepatitis, o cualquier enfermedad grave que acuda a la cabeza) que la persona carente de seguro médico. Es imperativo (un imperativo moral, si se quiere), por lo tanto, extender al máximo la cobertura sanitaria para conseguir que los millones y millones de personas que carecen de seguro médico en Estados Unidos puedan disfrutar de este derecho (ésta, creo yo, es la diferencia filosófica esencial sobre la que damos vueltas partidarios y adversarios de la reforma, pero que los segundos no se atreven a verbalizar: los partidarios creen que el acceso a los servicios médicos vía seguro público o privado es un derecho, mientras que los segundos no).

2) Pero puedo ofrecer otro imperativo de índole práctica para justificar la necesidad de la extensión generalizada de la cobertura del seguro médico. Como afirma el Sr. Soley en su artículo, a los no asegurados "no se les deja morir en la calle", pero al no tener seguro médico, sólo reciben lo que se llama "emergency care" (en oposición al "preventive care", que es el tratamiento que reciben los asegurados de manera habitual).

El problema es que el "emergency care", lógicamente, es sustancialmente más caro que el "preventive care". Véase, por ejemplo, este análisis, efectuado a instancias del gobernador Schwarzenegger, de California (o sea, de un republicano, moderado pero republicano a fin de cuentas), que demuestra más allá de toda duda razonable los costes desproporcionados que impone sobre el sistema sanitario el hecho de que los no asegurados (y los infrasegurados) tengan que recurrir de manera habitual al sistema de emergencias en lugar de acudir a su médico de cabecera.

Dichos costes no son repercutidos al paciente (que al ser pobre, tampoco puede pagarlos), por lo que acaban siendo repercutidos de manera indirecta sobre las primas de los asegurados, encareciendo así todo el sistema.

Pongamos un ejemplo sencillo: paciente soltero, de unos 25 años, con ingresos de unos 14.000 dólares (en torno al 140% de nivel de pobreza, no cumple, por lo tanto, los requisitos exigidos para formar parte del Medicaid), que no tiene seguro médico porque no puede pagárselo (en 2009 el seguro médico medio  individual cuesta 4.824 dólares anuales, y nuestro paciente, como la inmensa mayoría de los jóvenes norteamericanos, no vive con sus padres, sino en otra ciudad, por lo que tiene gastos de alquiler o hipoteca, agua, luz y gas, más los de transporte, alimentación, adquisición de ropa, etc.). Contrariamente a lo que nuestro contribuyente Frígilis parece creer, nuestro joven norteamericano no rechaza pagar su seguro médico por gusto, sino porque no puede pagárselo.

Nuestro paciente enferma de gripe, no acude al médico porque evita acudir a éste (el coste de una visita en Estados Unidos oscila entre el doble y el triple que en Europa, y, para colmo de inmoralidad, el no asegurado paga 2,5 veces más que el asegurado por recibir el mismo tratamiento). La gripe acaba degenerando en neumonía y nuestro paciente tiene que acudir a urgencias, ser hospitalizado durante un par de semanas y acaba costándole al erario público mucho más de lo que le hubiera costado si no le hubiera preocupado el coste de acudir a un médico de cabecera para efectuar un simple tratamiento preventivo.

3) El nadir del artículo del Sr. Soley es esta frase verdaderamente lamentable: "En cualquier caso, si muere, será probablemente por las colas y las listas de espera inherentes a los sistemas sanitarios públicos."

Esa frase es no sólo falsa, sino lo que es más, fácilmente falsable. Ya demostramos en nuestro primer artículo que el sistema norteamericano, que el Sr. Soley tanto parece admirar, es notablemente mediocre para lo costoso que resulta. Veamos una nueva versión del gráfico que presentamos con anterioridad, cortesía esta vez de Matthew Yglesias:

blog_oecd_healthcare_2007_0-1

Coste sanitario per cápita en 2007 en Estados Unidos: 7.290 dólares.
Coste sanitario per cápita en 2007 en España: 2.671 dólares.

También demostramos en nuestro artículo anterior que ese coste sanitario desmesurado en Estados Unidos no va acompañado de una calidad equivalente del sistema sanitario. La catalogación de la calidad del sistema sanitario es siempre una materia sumamente compleja, por cuanto muchas veces se está intentando comparar, por así decirlo "peras y manzanas", es decir, sistemas sumamente distintos. En nuestro primer post intentamos encontrar puntos comunes, como el índice de mortalidad infantil (en el que Estados Unidos salía malparado).

Hace unos años, la OMS publicó un estudio comparativo que catalogaba el sistema sanitario norteamericano como el 37º en calidad a nivel mundial. Carl Bialik, en un sobrio y ponderado artículo en el Wall Street Journal, atacaba, con buen tino, el análisis de la OMS, pero concluía con este párrafo demoledor:

"The flawed WHO report shouldn't obscure that the U.S. is lagging its peers in some major barometers of public health. For instance, the U.S. slipped from 18th to 24th in male life expectancy from 2000 to 2009, according to the United Nations, and from 28th to 35th in female life expectancy. Its rankings in preventing male and female under-5 mortality also fell, and placed in the 30s."

Y éstos son los datos elaborados por la ONU a los que hace referencia Carl Bialik en su artículo.

Se trata, digámoslo claramente, de un análisis en el que, una vez más, la sanidad norteamericana sale malparada: Estados Unidos tiene una esperanza media de vida -77 años- que no se corresponde con un pais que gasta más del doble en Sanidad que la mayoría del resto de países de la OCDE (que son la vara de medir adecuada).

Por cierto, España tiene una esperanza  media de vida de 80 años (tres años más que Estados Unidos), cuando nuestra población está sustancialmente más envejecida que la norteamericana: 36,7 años es la edad media de un norteamericano, 41,1 años es la edad media de un español). Aunque en los últimos años España ha recibido unos flujos migratorios poderosos, los de Estados Unidos no han sido menores, y la tasa de natalidad española, por lo demás, es inferior a la norteamericana, lo que, como decimos, provoca que nuestra edad media sea más de cuatro años superior a la norteamericana.

Se puede argumentar, por supuesto, que los motivos por los que nuestra esperanza de vida sea superior a la norteamericana no va ligada tan solo a la calidad de nuestros respectivos sistemas sanitarios, pero los dos primeros motivos que acuden a la mente para justificar la disparidad (el elevado ratio de fallecimientos prematuros por armas de fuego en Estados Unidos respecto de España, y las virtudes genéricas de la dieta mediterránea frente a la dieta rica en grasas norteamericana) no redundan, en cualquier caso, en favor de Estados Unidos (por lo demás, el deterioro de la dieta española en los últimos años es un hecho constatado, por lo que esta ventaja comparativa de nuestro país se ha diluido mucho recientemente).

En cualquier caso, aunque no era el objeto inicial de este análisis, creo que hemos demostrado empíricamente que el sistema sanitario español, tan denostado por el Sr. Soley, es mejor que el norteamericano, desde luego en términos de calidad/precio, y probablemente también en términos estrictos de calidad, midiendo como tal los índices generales de mortalidad infantil y esperanza de vida adulta (el hecho de que la cobertura norteamericana sea deficiente con respecto a la española es, creo que podemos afirmar con cierto convencimiento a la vista de los datos analizados hasta el momento, el hecho determinante de las diferencias en la mortalidad entre uno y otro país).

El sistema sanitario norteamericano precisa, como hemos podido constatar a lo largo de estos dos últimos posts, de dos claras reformas:

- Una reforma en materia de cobertura (por cuanto millones de norteamericanos carecen de cobertura médica "habitual", no de "emergencia", mucho más cara).
- Una reforma en materia de costes (porque el sistema se dirige a la bancarrota con la actual estructura de costes).

Y a ello precisamente está dirigida la reforma demócrata, con todas sus imperfecciones. En próximas entradas continuaremos la disección del artículo del Sr. Soley, empezando por lo que nuestro Frígilis, sorprendentemente, califica de lo "mejor" del mismo: su (erróneo) análisis de los no asegurados.