Las películas de la década: Europa vs EEUU

Mi amigo Víctor Colmenarejo me provoca publicando en su blog Crónicas Mundanas un ranking con sus 20 películas de la década 2000-2009. Como sabe que soy un listómano (y cinéfilo) empedernido, me pide que contribuya con mi propia clasificación.

Sin embargo, cuando tengo una preselección de 25 candidatas, me doy cuenta de dos hechos curiosos que hacen que cambie mi primera intención de publicar un simple comentario para Víctor y me decida a compartir también con vosotros mi particular lista. El primero es que 11 de esos 25 filmes son europeos por sólo 9 norteamericanos, un dato que me sorprende incluso a mí, que soy un tradicional defensor del cine hollywodiense.

El segundo aspecto que me llama la atención es que muchas de estas películas tratan temas políticos o sociales habituales en esta Batalla por la Casa Blanca (se ve que mis obsesiones influyen también a la hora de sentarme ante una pantalla), y pienso que por mucho empeño que ponga cualquier analista político, nunca podrá explicar la evolución de la sociedad norteamericana en los últimos 30 años como lo hace Gran Torino... y lo mismo podría decirse de La mejor juventud para la europea. Quizás recordar lo mejor que se ha creado a uno y otro lado del Atlántico sirva para el propósito de esta página mucho mejor que el más inspirado de nuestros posts.

Por eso, he pensado en plantear una especie de Ryder Cup Cinéfila 2000-2009 y presentarla aquí. Ya habrá tiempo después de Reyes de polemizar sobre la reforma sanitaria, la economía de Obama o su política exterior.

*** Evidentemente, como todo listómano que se precie, acepto [solicito, exijo, necesito] críticas, rankings alternativos, comentarios, sugerencias y recordatorios.

Equipo Europa:

1. La mejor juventud: la historia de Italia (y la de Europa) a través de la mirada de una familia de la que todos los que vimos la película nos sentimos parte.

2. La vida de los otros: la miseria moral del comunismo no podía tener mejor testigo que uno de los más convencidos miembros de la Stasi.

3. Las invasiones bárbaras: corrosivo, preciso e inteligente ajuste de cuentas de Denis Arkand con la progresía sesentera de la que seguramente formó parte (por cierto, ya que estamos, un filme de mucho interés para ilustrar el debate sobre la reforma sanitaria de Obama).

4. Gosford Park: el maestro Altman nos dejó esta maravilla poco antes de fallecer. Una mansión inglesa, amos, sirvientes, un misterio muy christiniano: el retrato de una época que nunca volverá.

5. El hundimiento: Hitler era humano... y eso es lo que hace su recuerdo aún más terrible.

6. El pianista: Lo mejor y lo peor del hombre en medio de la más terrible de las tragedias. Y un pianista tocando al aire, o el arte como única forma de escapar del horror.

7. Promesas del Este: el mejor cine negro de la década. Un antihéroe cínico (Mortensen) y una rubia (Watts) de la que no puedes apartar la mirada.

8. Caché: inquietante, sorprendente, diferente... para ver siempre acompañado, por si acaso.

9. The Queen: Helen Mirren consigue que el retrato de una de las mujeres más conocidas del mundo no se convierta en una caricatura.

10. Orgullo y Prejuicio / Expiación: lo reconozco, tengo una fijación (enfermiza, quizás) con los filmes ingleses de época: la gentry, Jane Austen, Keira Knightley, Emma Thompson, las grandes casas de campo, la caza del zorro, muchos criados y algo de puritanismo victoriano... Disfruto con estas cosas, qué le voy a hacer.

Equipo EEUU:

1. Gran Torino: Eastwood nos enseña a hablar como lo hacen los hombres en la escena más divertida de la década... y ya de paso nos muestra, también, como deben comportarse.

2. Crash: ricos y pobres, razas y religiones, una sociedad asustada, la discriminación positiva, la vigencia del sueño americano... El tratado sociológico más profundo del EEUU de comienzos del siglo XXI en apenas un par de horas.

3. Up: optimismo y esperanza para adultos que no quieran crecer del todo. La mejor historia de amor de los últimos años en unos primeros 20 minutos maravillosos: imposible contar más con menos.

4. United 93: nadie sabe lo que pasó en aquel avión en esa hora de vuelo hacia la nada. Pero a mí me gusta pensar que fue como nos lo cuenta Paul Greengrass.

5. Traffic: los efectos de la prohibición de las drogas desde todas las perspectivas del negocio. La ley seca del siglo XXI sigue siendo igual de estúpida que la que hizo rico a Al Capone.

6. Infiltrados: policías corruptos vs honrados; irlandeses vs italianos; Scorsese y Nicholson; estaba claro que nos iba a gustar.

7. En la cuerda floja: la subida al cielo y bajada a los infiernos de Johnny Cash. Religión, familia y éxito. Quizás la película más americana de la lista (por cierto, la crítica europea la minusvaloró: ¿será porque no cae en tópicos y no caricaturiza ninguno de los tres conceptos citados?).

8. Lost in traslation: ninguno nos creemos que cuando tengamos la edad de Bill Murray nos podremos ligar a Scarlett Johansson. Pero no nos importa que nos engañen durante unos minutos.

9. Buenas noches y buena suerte: la caza de brujas del macarthismo, en blanco y negro y con mucho humo. ¿Aprenderán algo los guardianes de la nueva corrección política?

10. Capote: ¿la mejor adaptación del mejor libro del siglo XX en EEUU?

Extras:

Evidentemente, también hubo películas de otros lugares que nos gustaron. Aquí van algunas sugerencias.

Latinoamericanas y españolas: Ciudad de Dios, Amores Perros, Mi vida sin mí.

Resto del mundo: Deseando amar, Nadie sabe, Caramel.

Pequeñas joyas para malos momentos: En esta década, también ha habido muchas películas (de esas que a veces se califican despectivamente como amables, sin pretensiones o ingenuas) que nos han hecho salir del cine con una sonrisa y con la sensación de que la vida puede ser maravillosa. Al hacer la lista, las he querido reservar para esta sección, no es que me haya dado un ataque de crítico cinematográfico sesudo.

Pero cualquiera de ellas podría colarse en el ranking, como ya lo han hecho en nuestras vidas: Love actually, Juno, Entre copas, Happy (un cuento sobre la felicidad), Once, Italiano para principiantes, Goodbye Lenin, Billy Elliot, Cuando menos te lo esperas, Rebobine por favor...

El informe de la OCDE sobre la salud en los países desarrollados

Al día siguiente de mi último post sobre la reforma sanitaria se publicó en prensa la noticia de que se había dado a conocer el informe de la OCDE sobre salud (del que adjuntamos un sumario).

Dicho informe viene a ratificar en buena medida, creo yo, las conclusiones que habíamos propuesto en dicho post. Insisto en que resulta difícil comparar estrictamente sistemas sanitarios, en la medida en que la estructuración de los mismos (énfasis en el sistema público- énfasis en el sistema privado, grado de inversión nacional en el funcionamiento del sistema de salud, etc) es dispar país por país.

Pero dado que hay ciertos indicadores comunes a todas partes (la esperanza de vida, la mortalidad infantil, el índice de mortalidad en ciertas enfermedades que se padecen de manera muy globalizada), el informe de la OCDE sí permite extraer ciertas conclusiones sobre el sistema sanitario norteamericano (y sobre el español, claro).

Quizá la mejor manera de analizar dicho documento es a través de sus gráficos:

1) En la página 3 hallamos un gráfico (el 1.1.1) que refleja la esperanza de vida general al nacer, con datos de 2007. Como señalábamos en nuestro post anterior sobre el tema, la esperanza de vida norteamericana es de 78.1 años, inferior a la media de la OCDE (79.1 años) y a la española (81,0 años), que es la sexta esperanza de vida más alta del grupo.

Es preciso tener en mente siempre que Estados Unidos gasta unas 2,5 veces más en sanidad que España (y mucho más que cualquier otro país de la OCDE), cosa que convierte sus resultados en más mediocres de lo que a primera vista podrían parecer.

2) En la página 4 hallamos el gráfico 1.1.4, que es una variación más de otros cuadros que hemos mostrado en posts anteriores: se trata de un gráfico doble, en el que se refleja la esperanza de vida media de los ciudadanos de los países de la OCDE, en el eje vertical, y el gasto sanitario per cápita, en el eje horizontal. Una vez más, resulta chocante la ineficiencia del sistema de salud norteamericano, que gasta casi el doble que la media de la OCDE en salud, pero obtiene unos resultados muy pobres hablando en un sentido relativo (obsérvese como los demás países se encuentran agrupados en dos grupos: Europa Occidental + Japón, Corea, Nueva Zelanda, Australia, Canadá, con unos gastos entre 1.800 y 4.500 dólares per cápita, y una esperanza de vida entre 78 y 83 años, y un grupo -Europa del Este, con algún matiz, Turquía y México- con unos gastos de entre 500 y 1.800 dólares per cápita, y una esperanza de vida entre 73 y 77 años-).

3) A partir de la página 5 hallamos una vez más cuadros comparativos sobre los índices de mortalidad en distintas enfermedades, que reflejan nuevamente la mediocridad relativa del sistema de salud norteamericano.

- El gráfico 1.4.1 refleja los índices de mortalidad en materia de cardiopatía isquémica. Una vez más, Estados Unidos está en las tasas de mortalidad más altas de la OCDE, junto con países como Nueva Zelanda o Polonia, que gastan (especialmente en el segundo caso), muchísimo menos dinero en salud que su homólogo norteamericano.

- El gráfico 1.5.1, sobre las tasas de mortalidad por cáncer, es ligeramente engañoso a primera vista. En cuanto al cáncer masculino, las tasas de mortalidad estadounidenses son de las más bajas (una vez más, el gasto sanitario duplica al de países similares, pero al menos en este caso las tasas son bajas). El problema es que las tasas de mortalidad femeninas, que por algún motivo no se tratan en un gráfico separado, una vez más son muy flojas, lo que debilita mucho la media global total.

Véamoslo en comparación con España: en nuestro país tenemos un ratio de fallecimiento de 221 hombres por 100.000 habitantes a causa del cáncer (contra 191 norteamericanos en la misma situación). Pero como 134 de cada 100.000 norteamericanas fallecen por cáncer anualmente, y "sólo" 91 españolas, el resultado final global es que anualmente "sólo" 312 de cada 200.000 españoles/as fallecen por cáncer, mientras que 325 norteamericanos/as de cada 200.000 fallecen por la misma causa (y a riesgo de ser pesados, recordemos que EE.UU gasta 2,5 veces más que nosotros en Sanidad).

- El gráfico 1.8.1 es una de las peores requisitorias contra el sistema de salud norteamericano: refleja el índice de mortalidad infantil en Estados Unidos, que es el tercero peor de la OCDE, peor que el de todos los países de Europa del Este incluidos en dicha organización y sólo mejor que el de México y Turquía (para mayor inri, el gráfico 1.8.2 refleja que Estados Unidos es el país que ha avanzado menos en reducir la mortalidad infantil en el período 1970-2007). España sale bastante bien parada, una vez más, de este gráfico.

- El gráfico 1.9.1, que refleja el porcentaje de menores nacidos pesando menos de 2,5 kg, muestra una vez más malos datos para Estados Unidos (tampoco es que los de España sean para tirar cohetes). Esto no es tanto un reflejo de un mal sistema sanitario, sino de malos hábitos (en particular mala alimentación, estrés, y muy en particular la obesidad, que como veremos a continuación es el gran problema sanitario en Estados Unidos).

- Curiosamente, Estados Unidos es el país de la OCDE con menor índice de tabaquismo juvenil (gráfico 2.1.1) y el segundo menor adulto (2.5.2), y también posee un índice bastante bajo de alcoholismo juvenil (gráfico 2.1.2). España, en cambio, está ligeramente por encima de la media de la OCDE en ambos conceptos (en cambio el Reino Unido hace honor a su fama de alcoholismo juvenil excesivo).

4) En cualquier caso, una de las claves de las malas cifras (insisto, relativas) del sistema sanitario norteamericano, junto a los defectos causados por la falta de seguro médico de aproximadamente el 15% de la población, la hallamos en los gráficos 2.4.1 (obesidad juvenil -11 a 15 años- un espantoso 29,8% de los menores de esa franja son obesos) y 2.7.1. (obesidad adulta- que se dispara hasta un tremendo 34,3%). Por cierto, ¿es casualidad que cuatro de los cinco países con más obesos sean Australia, Nueva Zelanda, Reino Unido y Estados Unidos? ¿Qué problema plantean los hábitos alimentarios anglosajones para dar esas cifras tan malas? Y otra más: ¿por qué diantre tiene México tantos obesos adultos?

En cualquier caso, nos encontramos ante un ejemplo claro de círculo vicioso: a un sistema sanitario que tiene problemas serios para tratar a una parte sustancial de su población le añadimos una proporción descomunal de obesos, que requieren una atención médica desproporcionada, lo que fuerza aún más a ese sistema sanitario, que ya padece serios problemas de cobertura.

5) De otros datos del estudio no estoy seguro que se puedan extraer conclusiones críticas: el ratio norteamericano de médicos por 1.000 habitantes (2,4) me parece escaso, pero más aún lo es el japonés (2,1) y las cifras japonesas son más sólidas en casi todos los frentes que las norteamericanas (en esto, insisto, los hábitos alimentarios son un elemento muy importante). También el número estadounidense de camas en cuidados intensivos por 1.000 habitantes es bajo (2,7), pero peor aún es el español (2,5) y una vez más nuestras cifras, en líneas generales, son superiores a las norteamericanas.

6) En cambio, el apartado "Calidad de la atención médica" (página 16) vuelve a "plantear interrogantes" sobre este aspecto de la sanidad norteamericana. El informe de la OCDE considera que, ciertas enfermedades, como el asma o la hipertensión, pueden ser tratadas en el ámbito de la atención primaria sin ninguna necesidad de hospitalización (en la mayoría de los casos, por supuesto), por lo que índices elevados de hospitalización en este terreno son un indicador de baja calidad del cuidado médico. Pues bien, Estados Unidos tiene la tasa más elevada de hospitalización por asma (gráfico 5.1.1- página 16) y la segunda más elevada por hipertensión (gráfico 5.3.1- página 17). Una vez más, España tiene registros bastante más sólidos, ligeramente por debajo de la media de la OCDE.

Aunque el ratio de fallecimientos por infarto agudo de miocardio en un plazo de 30 días tras el infarto (gráfico 5.4.1- página 18) es mejor en Estados Unidos que en España (y aquí probablemente nuestros hábitos de tabaquismo nos hacen daño) eso no quiere decir que el ratio norteamericano sea especialmente bueno: está ligeramente por encima de la media de la OCDE y bastante lejos de los mejores en este terreno, que son los países escandinavos (y una vez más, recordemos que Estados Unidos gasta 2,5 veces más que la media de la OCDE en sanidad).

6) Las últimas páginas del informe muestran, creo yo, la explicación más sencilla de la mediocridad relativa del sistema sanitario norteamericano y de otros similares. Tratan acerca del "acceso a la atención sanitaria" y revelan que el 14,7% de los norteamericanos carecen de seguro médico (el tercer peor resultado, sólo por detrás de Turquía y México).

Llamo la atención sobre dos aspectos: 1) no es casualidad que los países con la cobertura menos extensa para sus ciudadanos posean también una esperanza de vida inferior (claramente inferior en algunos casos) a la media de los países de la OCDE y 2) desde luego no es casualidad que los tres países con la cobertura menos extensa (México, Turquía y Estados Unidos) sean también los tres con el mayor índice de mortalidad infantil.

El gráfico 6.2.1. (página 20) también revela un aspecto singular: Estados Unidos es el único país de la OCDE cuyos ciudadanos están cubiertos en su mayoría por un seguro médico privado y no público (como hemos comentado con anterioridad, sólo el Medicare -para mayores de 65 años- el Medicaid - para algunos pobres- y el SCHIP -para algunos menores- son programas públicos de seguro sanitario).

Adelanto ya aquí una idea (quizá provocadora), pero que desarrollaré con más amplitud en posteriores posts: dejar a las fuerzas del "libre mercado" (a las que nuestro libertario Frígilis tiene en gran aprecio, y tampoco yo desprecio en otros temas) campar a sus anchas en el terreno de los seguros sanitarios es una mala idea. Y Estados Unidos es la prueba nº 1, por cuanto es el único país "desarrollado" que limita claramente la intervención del Estado en este terreno y, por el contrario, estimula la intervención del sector privado.

Quede claro que yo no soy un estatista a ultranza, y que puedo compartir varios planteamientos libertarios (en particular, en combatir la peligrosa tendencia al "Estado policial" que muestran las democracias occidentales en los últimos años). Pero creo que el terreno de los seguros de salud es precisamente uno de los "campos de juego" menos propicios para una defensa del ideario libertario, y para hacer bromas sarcásticas sobre el "buenismo socialdemócrata".

Insisto en que los posts que llevamos dedicando al tema han demostrado "empíricamente" que el sistema sanitario español es mejor que el norteamericano (lo siento, Frígilis, pero no se me ocurre una sola palabra mejor. Me he ido al diccionario de la RAE, y empirismo es el "conocimiento que se origina desde la experiencia". Nos estamos pegando un hartón de suministrar "conocimiento originado desde la experiencia que dan los datos y las estadísticas", por lo que digo yo que estamos actuando "empíricamente").

Nuestro sistema sanitario ofrece una cobertura casi universal (el 99,5%, véase el Gráfico 6.2.1.) frente al norteamericano (85,3- ídem). Sus resultados, medidos en términos de esperanza de vida, mortalidad infantil, mortalidad en distintas enfermedades de alto riesgo, son generalmente superiores (me remito a todos los gráficos que llevo citados en este artículo y otros anteriores).

Y el coste, que no es un tema menor, refleja datos decisivos. El gráfico 7.2.1. (página 21) muestra, como ya sabíamos, que Estados Unidos gasta un 16% de su PIB en Sanidad. España, "sólo" un 8,5% (insisto, para que los norteamericanos obtengan unos resultados "peores", al menos en un sentido relativo).

En cambio, el gráfico 7.2.2. refleja una información que no sabíamos, pero que podíamos deducir: el tanto por cierto de su consumo que dedica un hogar norteamericano a la "sanidad" es del 19,8%. En España, es sustancialmente inferior: 12%.

En resumen: Estados Unidos posee un sistema de seguros sanitarios ineficiente, en términos relativos respecto del español: cubre a mucha menos gente (lo que se hace más sangrante porque es un país mucho más poblado que España), con un coste dos veces superior (no sólo por las ineficiencias del sector privado, ya que Medicare en particular no es ni mucho menos un buen sistema en términos de control de costes, pero parte de la culpa del sobrecoste la tiene también el sector privado) y con unos resultados mediocres habida cuenta, precisamente, de la enorme cantidad de dinero que se gastan los norteamericanos en Sanidad (España, gastándose la mitad, obtiene muchos mejores resultados en términos de esperanza de vida, mortalidad infantil, supervivencia en la mayoría de las enfermedades graves, etc).

La denostada reforma sanitaria demócrata (que esta madrugada ha pasado uno de los umbrales críticos: el voto de "cloture" -cierre del debate- única y exclusivamente con los votos del caucus demócrata) afronta los dos grandes problemas actuales del sistema norteamericano de seguros sanitarios: amplía la cobertura aproximadamente en dos tercios, y al mismo tiempo reduce los costes a largo plazo. Es una reforma buena (no extraordinaria), pero concilia dos principios muy difíciles: protección a los débiles y disciplina fiscal (esto, que tradicionalmente era un principio del Partido Republicano, le ha sido arrebatado en este tema por los demócratas). De todo esto, y muchas cosas más, seguiremos informando en próximos posts.

Sanidad en EEUU: un 'chequeo' previo

Afirma Pedro Soriano en 'Mitos y realidades sobre la reforma sanitaria norteamericana (II)' que es un "imperativo (imperativo moral, si se quiere) extender al máximo la cobertura sanitaria para conseguir que los millones de personas que carecen de seguro médico en EEUU puedan disfrutar de este derecho". Es más, asegura que la diferencia entre los partidarios y los contrarios a la reforma es que los primeros "creen que el acceso a los servicios médicos vía seguro público o privado es un derecho, mientras que los segundos no".

Una afirmación tan rotunda creo que necesita alguna matización (1). Además, pienso que servirá de ayuda a algunos lectores despistados que leyendo la prensa europea no logren entender algo que Pedro Soriano tampoco acaba de explicar en sus sucesivos comentarios: si es cierto que el Obamacare o una Seguridad Social a la europea tiene tantas ventajas respecto a la actual situación en EEUU, ¿por qué el apoyo a esta reforma, promovida por un presidente con una alta popularidad, sigue sin despegar en las encuestas? ¿Es que los estadounidenses son malos, tontos o que la cosa no es tan maravillosa como nos la están vendiendo?

Lo primero que me gustaría dejar claro es que entre Pedro Soriano y yo la diferencia no está tanto en el diagnóstico como en el remedio. Yo también creo que el sistema sanitario en EEUU deja mucho que desear: es caro y no cubre a un alto número de estadounidenses. Lo que no está tan claro es que la solución a estos problemas sea la que defiende mi interlocutor. Pedro Soriano, en un error clásico del pensamiento socialdemócrata, infiere que si algo no funciona es porque no hay suficiente intervención del Estado. Es el mismo equívoco por el que llevamos medio siglo incrementando los presupuestos educativos y cambiando las leyes escolares mientras cae el nivel de la enseñanza: 'Si algo va mal, hagamos un plan público y metamos más dinero... y cuando vaya a peor, digamos que es porque no nos hemos legislado lo suficiente o porque hace falta más dinero... y hagamos un nuevo plan'.

En mi opinión, éste es el quid de la cuestión, y la razón por la que muchos americanos no quieren que les toquen el actual sistema. Saben que no es perfecto (incluso, muchos piensan que es muy mejorable), pero no confían en absoluto en que una intervención estatal lo vaya a solucionar y temen, con razón, que el nuevo plan (sea bueno, malo o regular) les costará mucho dinero.

Respecto a las frases con las que abríamos este comentario, me parece que Pedro Soriano nos debe alguna explicación. Este tipo de expresiones -imperativo moral, extender al máximo la cobertura, derecho- requieren de un mínimo de contenido; si no, algunos podrían pensar que son simplemente palabras para calmar la conciencia, algo común en el pensamiento único socialdemócrata que nos rodea, pero que no es propio del creador de éste nuestro blog.

Porque, ¿qué quiere decir Pedro Soriano cuándo habla de "extender al máximo" la cobertura? Sabemos que la sanidad pública española no cubre (o no lo hace con la suficiente rapidez) todos los tratamientos para las enfermedades más graves. No es extraño ver como nuestros artistas, empresarios o deportistas acuden a clínicas privadas americanas para curarse de sus dolencias más complicadas o peligrosas. Es evidente que estos viajes se realizan porque nuestros adinerados compatriotas piensan que la atención en aquella sanidad privada es mejor que en esta sanidad pública. Por lo tanto, Pedro Soriano debería explicar cuál es el máximo que es "imperativo moralmente" que los poderes públicos financien: el del hospital de Houston al que acudió Rocío Jurado o el de la sala de Urgencias de la Paz.

En esta línea, Pedro Soriano dice que la imagen correcta para ilustrar la mala situación de la sanidad en EEUU es la "del pobre que fallece en el hospital por un cáncer o una enfermedad que se podría haber descubierto en un chequeo rutinario". En contraposición afirma haber demostrado "empíricamente" que el sistema sanitario español es mejor que el norteamericano.

Dos preguntas sencillas, para saber la extensión de su creencia:

1. ¿se ha parado a pensar en cuántos pobres españoles fallecen en el hospital (público, por supuesto) por un cáncer o una enfermedad que se podía haber descubierto u operado mientras estaban en lista de espera?

Y, 2. ¿tiene Pedro Soriano contratado algún seguro médico privado? No quiero meterme en la vida privada de mi querido compañero de blog... puede no contestarme si no quiere. Sólo hago esta pregunta porque estoy habituado a que los defensores más ardientes de la sanidad o la educación pública lleven a sus familias a colegios u hospitales privados. De nuevo, el pensamiento socialdemócrata busca tranquilizar su conciencia: 'démosles educación gratuita a todos, así pensaré que estoy en una sociedad más justa... mientras, yo llevo a mis retoños a donde sé que les darán una formación de verdadera calidad'.

La segunda afirmación que me gustaría que Pedro Soriano explicase con algo más de profundidad es la referida al "derecho" a la atención sanitaria. Tengo entendido que todos los americanos ya tienen derecho al "acceso a los servicios médicos vía seguro privado"; lo único que tienen que hacer es pagarlo.

Sé que a lo que se refiere nuestro blogger es a un derecho 'efectivo': es decir, a que se lo paguen si no tiene suficiente dinero. Pero, claro, volvemos al terreno de lo inconcreto. El artículo 47 de la Constitución Española reconoce el "derecho a disfrutar de una vivienda digna y adecuada". Lo que todavía nadie ha logrado explicar es qué se entiende por "digna y adecuada", ¿cuántos metros tiene que tener? ¿cuánto debe costar? ¿con luz, agua, gas, televisión, aire acondicionado? ¿qué nivel de ingresos capacita para optar a una casa gratis? ¿por qué los sorteos de VPO sólo cubren a un mínimo de solicitantes cuando todos cumplen los requisitos?.

Cuestiones similares podrían generarse acerca del sistema sanitario público: ¿qué debe cubrir ese derecho a un seguro privado? ¿el seguro mínimo que ofrecen las compañías? ¿si la salud no es cuestión de dinero: no deberíamos tener "todos derecho" a los paquetes premium? Y, en el caso de que el Estado pague sólo a aquellos con bajos ingresos, ¿cuál es el mínimo para empezar a pagar? Según el ejemplo de Pedro Soriano, una familia que gana 2.176 dólares mensuales no puede pagar un seguro de 907 dólares... ¿por qué? ¿cuánto debería ganar? ¿3.000? ¿5.000? ¿qué parte debe aportar el Estado?

Evidentemente, no pretendo que mi querido Pedro responda exhaustivamente a todas mis preguntas. Las dejo en el aire, aunque parezca que se las dirijo a él. Con todas ellas, lo único que quiero es dejar claro que el debate no está tan cerrado como pretende... y que los que mantenemos posiciones diferentes a la suya no somos "llamativamente inmorales".

En mis dos próximos comentarios (2), intentaré dar algunas pistas más de cuáles son los principales problemas del sistema sanitario en EEUU en la actualidad (derivados, casi todos, de la excesiva regulación y la falta de competencia propiciadas por la intervención de los poderes públicos) y hacia dónde creo que debería dirigirse la solución correcta. Voy adelantando que, en este momento, yo apostaría por una especie de cheque sanitario igual para todo el mundo, sufragado por el Estado y con el que luego cada uno iría a elegir el seguro que mejor se adaptase a sus necesidades (y que podría complementarse, evidentemente, con paquetes premiums). Creo que algunas de las propuestas hechas hasta el momento por los comités de ambas cámaras apuntan en esta dirección, esperemos que tengan éxito y que no desvirtúen la naturaleza de esta figura con una legislación excesiva.

(1) No pretendo iniciar una inacabable polémica sobre este tema. No me gustan nada los blogs que hablan todo el rato sobre sí mismos y se enzarzan en peleas que sólo los que están implicados pueden seguir. Pero creo que, en este tema, la contraposición de planteamientos tan diferentes como los que sostenemos Pedro Soriano y yo puede ayudar al lector a hacerse una visión de conjunto del problema desde diferentes puntos de vista.

(2) Sé que mi anterior post parecía anticipar una serie de artículos sobre diferentes aspectos de la sanidad en EEUU que creo que no están lo suficientemente explicados en la prensa europea (lo no asegurados, el porqué del sobrecoste respecto a otros países, cobertura de los seguros,...). Sin embargo, después de haber leído los comentarios de Pedro, creo que una visión más general, que explique las alternativas a lo que parece la única solución (planificación estatal de arriba a abajo del sistema sanitario) es más interesante que los análisis parciales. Dejo aquel post colgado y me arriesgo a sufrir el escrutinio (por otro lado, muy inteligente y bien documentado) de mi querido compañero. Sólo un matiz, ni me adhiero ni me gusta especialmente la famosa columna de Jorge Soley. Creo que tiene algunos elementos positivos, pero conviven con algunos comentarios y análisis, destacados de forma adecuada por Pedro, bastante desafortunados.

Los secretos de Washington: algunos congresistas demócratas se están retirando

Dejamos por un momento a un lado la reforma sanitaria para comentar una de esas informaciones que jamás llega a Europa y que refleja bien la situación política real en Estados Unidos, por encima de las turbulencias políticas diarias, discursos del Nobel de la Paz, planes de guerra en Afganistán, giras de Sarah Palin, etc.

Como todos nuestros lectores ya saben, los 435 miembros de la Cámara de Representantes se someten a elecciones cada dos años. Una vez elegidos, tienen varias opciones: presentarse a la reelección, aspirar a un puesto "superior" (Senador o Gobernador, normalmente, de sus respectivos Estados, a veces también Fiscal General, raras veces otros puestos más subalternos), o bien "retirarse" (es decir, anunciar que no se presentarán a la reelección). En algunas ocasiones, incluso dimiten a medio mandato, pero eso es relativamente poco habitual.

Una de las medidas más sencillas para determinar cómo ven "internamente" los congresistas las perspectivas de su partido en las siguientes elecciones es tan simple como examinar cuántos congresistas de un Partido u otro anuncian su "retirada" (es decir, cuántos anuncian no que van a aspirar a otro cargo, sino que se van a su casa "para pasar más tiempo con su familia" - ésta es la frase tipo en todos los comunicados de los congresistas cuándo se retiran).

Un congresista que se retira lo suele hacer porque teme directamente ser derrotado en las elecciones, o teme que aunque él gane, su partido pierda el control de la Cámara, con lo que él perderá poder e influencia (por supuesto, a veces simplemente están cansados o se sienten viejos).

Tanto de cara a las elecciones de medio mandato de 2006 como de cara a las elecciones al Congreso de 2008 ésta fue una excelente medida para averiguar que los republicanos veían (entonces) sus perspectivas muy negras, y que los demócratas, en cambio, eran optimistas sobre el futuro.

- En 2006, 18 republicanos se retiraron (9 de los cuales "se fueron a su casa" y otros 9 aspiraron a ser Senador o Gobernador). En cambio, tan solo 10 demócratas se retiraron (y de éstos sólo 3 "se fueron a su casa" y 7 aspiraban a "ascender" a Senador o Gobernador). Esto reflejaba la impresión creciente entre los congresistas republicanos sobre sus malas perspectivas (que luego se confirmaron) en las elecciones de 2006.

- En 2008, la situación se hizo más evidente, si cabe. 26 republicanos se retiraron (y para más inri, nada menos que 23 "se fueron a su casa" y sólo 3 aspiraron a ser Senador o Gobernador). En cambio, sólo 6 demócratas se retiraron (y de éstos, sólo 3 "se fueron a su casa". Los otros tres intentaron todos ser Senadores). Esto, mucho más que cualquier encuesta, era un preludio de la derrota republicana en 2008.

Por lo demás, se trata de una "profecía autocumplida" (self-fulfilling prophecy) porque al retirarse, los congresistas republicanos dejaron muchos escaños "abiertos" (open seats) y por regla general, suele ser más fácil defender un escaño cuando hay un congresista (incumbent) que lo representa, que no un escaño "abierto" (esto admite muchos matices, pero sirve como principio general).

Bien, la pregunta ahora es: ¿cómo van las cosas de cara al año 2010? Pues bien, a día de hoy, 12 republicanos han anunciado su retirada y 9 demócratas han anunciado la suya. Eso, superficialmente, parecería indicar que los republicanos ven una vez más peor sus perspectivas de cara a 2010. Pero hay que ahondar un poquito más: los 12 republicanos, todos ellos, sin excepción, aspiran a un cargo "superior": Gobernador o Senador (con la única posible excepción de Adam Putnam, del 12º distrito de Florida, que aspira a ser Ministro de Agricultura de su Estado, lo que no estoy seguro que sea exactamente un "ascenso"). En cambio, entre los 9 demócratas, si bien hay 6 que aspiran a ser Senadores o Gobernadores de sus Estados, otros tres han anunciado su retirada pura y simple: cada uno en una de las tres últimas semanas: Dennis Moore (3º de Kansas), John Tanner (8º de Tennessee) y Brian Baird (3º de Washington).

Si bien es pronto para indicar cuál es la tendencia general, en los próximos meses ésta se apreciará claramente (las retiradas se suelen anunciar entre noviembre y marzo como muy tarde, para permitir al partido presentar un nuevo candidato con tiempo suficiente). Hay, por lo tanto, dos aspectos a examinar:

a) Si esta vez se retiran más demócratas que republicanos (cosa que a día de hoy todavía no ocurre, pero que es perfectamente posible).

b) Cuántos de esos demócratas y republicanos que se retiren "se van a sus casas" (por ahora, los demócratas ganan 3 a 0).

Si estas dos tendencias se consolidan, ésa será la señal más clara de que 2010 será un buen año para el Partido Republicano.

Mitos y realidades sobre la reforma sanitaria norteamericana (II)

Continuamos con nuestro análisis crítico de este artículo de Jorge Soley (al que me temo que se adhiere ahora, creo que erróneamente, nuestro contribuyente Frígilis) sobre los mitos que los adversarios del "Obamacare" están difundiendo para atacar al proyecto de reforma del seguro médico que los demócratas están intentando hacer atravesar, a trancas y barrancas, y entre continuos obstáculos procedimentales republicanos, por el Senado (véase esta perla, cortesía del Senador republicano de New Hampshire Judd Gregg, detallando todas las formas en que la oposición piensa entorpecer la reforma. Obsérvese que la oposición se reduce ya a pura táctica; nada es oposición de fondo sustancial).

Seguimos analizando el artículo del Sr. Soley párrafo a párrafo. Cuarto párrafo:

"Luego están los programas Medicare y Medicaid, que, con todos sus defectos, ya son una Seguridad Social, y además de enorme tamaño. Medicare nace en 1965 de la mano del presidente Lyndon B. Johnson, y es un seguro de salud que da cobertura a todos los mayores de 65 años y a aquellos que cumplen una serie de criterios (minusválidos, necesitados de diálisis, enfermos de esclerosis lateral amiotrófica, etc.). Se calcula que en 2007 más de 43 millones de norteamericanos estaban cubiertos por Medicare. Por su parte, Medicaid, también creado en 1965, está pensado para personas y familias de escasos recursos, y en 2008 se beneficiaron de sus servicios 49 millones de norteamericanos, de los que alrededor de 6,5 millones también eran beneficiarios de Medicare."

Una vez más, en negrita, los puntos de contención que mantengo con el análisis del Sr. Soley. La descripción del Medicare es esencialmente correcta. La del Medicaid se queda corta: Medicaid está pensado para "personas y familias de escasos recursos", pero, por desgracia, no para todas. Veamos la definición de Wikipedia: "Medicaid is the United States health program for eligible individuals and families with low incomes and resources." El quid de la cuestión está en esa palabra inglesa: "eligible".

¿Y quién es "seleccionable" para Medicaid? Las personas mencionadas aquí, aquí, y (no siempre) aquí. Para un resumen global, véase aquí (con datos de 2005). Para quien no tenga ganas de leer tanto, la idea es: personas por debajo de un determinado nivel de ingresos que, además, reúnan una serie de requisitos: mujeres embarazadas y menores de 6 años en familias por debajo del 133% del nivel de pobreza federal y menores de 6 a 19 en familias por debajo del 100% del nivel de pobreza federal, personas con alguna discapacidad muy relevante (como la ceguera, por ejemplo), etc.

Dicho sea de paso, estos son los requisitos mínimos (como Medicaid es un programa estatal, varios Estados han optado por reforzar estos criterios y facilitar el acceso a la cobertura sanitaria a sus ciudadanos).

Aunque esto pueda parecer que cubre a todo el mundo, no es así: quedan fuera, por ejemplo y sin ir más lejos:

- las personas pobres adultas sin hijos (o sea, millones y millones de norteamericanos),

- también quedan fuera, por ejemplo (sólo en algunos Estados), los menores de 6 con una familia que esté en un 135% del nivel de pobreza o por encima (eso, en cifras, significaba que en 2005 una familia de cuatro miembros con unos ingresos medios mensuales de 2.176,88 dólares mensuales no tenía acceso al Medicaid). 2.176,88 dólares mensuales son pocos ingresos para tener que pagar hipoteca o alquiler, gastos generales, colegios, y encima, los seguros sanitarios más caros del mundo sin poder recurrir al sistema público (recordemos que el coste medio del seguro médico norteamericano para una familia de cuatro miembros estaba en 2005 en torno a los 10.880 dólares anuales, o sea, 907 dólares mensuales, el 42% de los ingresos medios de la hipotética familia a la que hacíamos referencia). Desde entonces las cosas han empeorado sustancialmente.

La reforma del seguro sanitario propuesta por los demócratas expandiría Medicaid y SCHIP para cubrir a todos los norteamericanos por debajo del 133% del nivel de pobreza (o sea, que todos los pobres y una parte importante de la clase media-baja norteamericana, con o sin familia, tendrían un seguro médico público). Se trata, en suma, de equiparar al Medicare (que cubre obligatoriamente a todos los mayores de 65 años) con el Medicaid (que tiene más agujeros en su cobertura que un queso de Grúyere).

2) Continuamos con uno de los párrafos más desafortunados del artículo del Sr. Soley:

"Por lo tanto, la imagen del anciano o del pobre que se muere ante las puertas de un hospital porque no tiene seguro médico es más mitológica que real en nuestros días. En cualquier caso, si muere, será probablemente por las colas y las listas de espera inherentes a los sistemas sanitarios públicos."

El articulista tergiversa gravemente el problema y recurre lisa y llanamente a la demagogia barata en este punto:

1) la imagen correcta no es la del "anciano o pobre que se muere ante las puertas de un hospital porque no tiene seguro médico". La imagen correcta es la del pobre (o peor aún, persona de clase media-baja con ingresos estables pero insuficientes) que fallece en el hospital por un cáncer o una enfermedad que se podría haber descubierto en un chequeo rutinario, pero que no pudo permitirse porque le resultaba demasiado caro al no estar cubierto por su seguro médico o directamente al no tener seguro médico.

¿Cuántas personas mueren al año por falta de seguro médico? Bien, según este estudio de la Universidad de Harvard, unas 45.000 (por supuesto, organizaciones conservadores como la NCPA, a la que nuestro Frígilis linkea pero no cita expresamente en su último artículo, dicen que la cifra es exagerada, aunque hay que señalar que las historias que acompañan a la noticia de CNN a la que acabo de hacer referencia no son más que la punta del iceberg de los millones de historias de desastres por falta de seguro médico o insuficiencia en la cobertura que se pueden hallar a lo largo y a lo ancho de la web).

Por lo demás, es cierto que, como indica la CNN en el artículo anterior: en 2002, el "Institute of Medicine estimaba que la falta de seguro médico causaba unas 18.000 muertes al año", así que es posible que el análisis de Harvard sea exagerado (la otra opción, claro está, es que el análisis de 2002 se quedara corto). Pero en cualquier caso, ¿no es una inmoralidad llamativa que decenas de miles de personas fallezcan, en el país que gasta más per cápita y en términos absolutos en Sanidad, por falta de seguro médico? Éste es el nudo gordiano que los adversarios de la reforma no son capaces de afrontar, en mi opinión, y es por ello por lo que se empeñan en minimizar la situación, como intenta hacer el Sr. Soley.

Es una verdad incontrovertible que la falta de seguro médico hace que las personas que carecen de él padezcan una tasa de mortalidad superior a las personas que disponen de él. Veamos, por ejemplo, lo que dice el artículo de la CNN que hemos citado en cuanto al cáncer:

"A 2007 study from The American Cancer Society found that uninsured cancer patients are 1.6 times more likely to die within five years of their diagnosis than those with private insurance."

Parece evidente que si uno puede acudir a su médico de cabecera a hacerse una revisión anual, es más fácil que se descubra un cáncer (o una hepatitis, o cualquier enfermedad grave que acuda a la cabeza) que la persona carente de seguro médico. Es imperativo (un imperativo moral, si se quiere), por lo tanto, extender al máximo la cobertura sanitaria para conseguir que los millones y millones de personas que carecen de seguro médico en Estados Unidos puedan disfrutar de este derecho (ésta, creo yo, es la diferencia filosófica esencial sobre la que damos vueltas partidarios y adversarios de la reforma, pero que los segundos no se atreven a verbalizar: los partidarios creen que el acceso a los servicios médicos vía seguro público o privado es un derecho, mientras que los segundos no).

2) Pero puedo ofrecer otro imperativo de índole práctica para justificar la necesidad de la extensión generalizada de la cobertura del seguro médico. Como afirma el Sr. Soley en su artículo, a los no asegurados "no se les deja morir en la calle", pero al no tener seguro médico, sólo reciben lo que se llama "emergency care" (en oposición al "preventive care", que es el tratamiento que reciben los asegurados de manera habitual).

El problema es que el "emergency care", lógicamente, es sustancialmente más caro que el "preventive care". Véase, por ejemplo, este análisis, efectuado a instancias del gobernador Schwarzenegger, de California (o sea, de un republicano, moderado pero republicano a fin de cuentas), que demuestra más allá de toda duda razonable los costes desproporcionados que impone sobre el sistema sanitario el hecho de que los no asegurados (y los infrasegurados) tengan que recurrir de manera habitual al sistema de emergencias en lugar de acudir a su médico de cabecera.

Dichos costes no son repercutidos al paciente (que al ser pobre, tampoco puede pagarlos), por lo que acaban siendo repercutidos de manera indirecta sobre las primas de los asegurados, encareciendo así todo el sistema.

Pongamos un ejemplo sencillo: paciente soltero, de unos 25 años, con ingresos de unos 14.000 dólares (en torno al 140% de nivel de pobreza, no cumple, por lo tanto, los requisitos exigidos para formar parte del Medicaid), que no tiene seguro médico porque no puede pagárselo (en 2009 el seguro médico medio  individual cuesta 4.824 dólares anuales, y nuestro paciente, como la inmensa mayoría de los jóvenes norteamericanos, no vive con sus padres, sino en otra ciudad, por lo que tiene gastos de alquiler o hipoteca, agua, luz y gas, más los de transporte, alimentación, adquisición de ropa, etc.). Contrariamente a lo que nuestro contribuyente Frígilis parece creer, nuestro joven norteamericano no rechaza pagar su seguro médico por gusto, sino porque no puede pagárselo.

Nuestro paciente enferma de gripe, no acude al médico porque evita acudir a éste (el coste de una visita en Estados Unidos oscila entre el doble y el triple que en Europa, y, para colmo de inmoralidad, el no asegurado paga 2,5 veces más que el asegurado por recibir el mismo tratamiento). La gripe acaba degenerando en neumonía y nuestro paciente tiene que acudir a urgencias, ser hospitalizado durante un par de semanas y acaba costándole al erario público mucho más de lo que le hubiera costado si no le hubiera preocupado el coste de acudir a un médico de cabecera para efectuar un simple tratamiento preventivo.

3) El nadir del artículo del Sr. Soley es esta frase verdaderamente lamentable: "En cualquier caso, si muere, será probablemente por las colas y las listas de espera inherentes a los sistemas sanitarios públicos."

Esa frase es no sólo falsa, sino lo que es más, fácilmente falsable. Ya demostramos en nuestro primer artículo que el sistema norteamericano, que el Sr. Soley tanto parece admirar, es notablemente mediocre para lo costoso que resulta. Veamos una nueva versión del gráfico que presentamos con anterioridad, cortesía esta vez de Matthew Yglesias:

Coste sanitario per cápita en 2007 en Estados Unidos: 7.290 dólares.
Coste sanitario per cápita en 2007 en España: 2.671 dólares.

También demostramos en nuestro artículo anterior que ese coste sanitario desmesurado en Estados Unidos no va acompañado de una calidad equivalente del sistema sanitario. La catalogación de la calidad del sistema sanitario es siempre una materia sumamente compleja, por cuanto muchas veces se está intentando comparar, por así decirlo "peras y manzanas", es decir, sistemas sumamente distintos. En nuestro primer post intentamos encontrar puntos comunes, como el índice de mortalidad infantil (en el que Estados Unidos salía malparado).

Hace unos años, la OMS publicó un estudio comparativo que catalogaba el sistema sanitario norteamericano como el 37º en calidad a nivel mundial. Carl Bialik, en un sobrio y ponderado artículo en el Wall Street Journal, atacaba, con buen tino, el análisis de la OMS, pero concluía con este párrafo demoledor:

"The flawed WHO report shouldn't obscure that the U.S. is lagging its peers in some major barometers of public health. For instance, the U.S. slipped from 18th to 24th in male life expectancy from 2000 to 2009, according to the United Nations, and from 28th to 35th in female life expectancy. Its rankings in preventing male and female under-5 mortality also fell, and placed in the 30s."

Y éstos son los datos elaborados por la ONU a los que hace referencia Carl Bialik en su artículo.

Se trata, digámoslo claramente, de un análisis en el que, una vez más, la sanidad norteamericana sale malparada: Estados Unidos tiene una esperanza media de vida -77 años- que no se corresponde con un pais que gasta más del doble en Sanidad que la mayoría del resto de países de la OCDE (que son la vara de medir adecuada).

Por cierto, España tiene una esperanza  media de vida de 80 años (tres años más que Estados Unidos), cuando nuestra población está sustancialmente más envejecida que la norteamericana: 36,7 años es la edad media de un norteamericano, 41,1 años es la edad media de un español). Aunque en los últimos años España ha recibido unos flujos migratorios poderosos, los de Estados Unidos no han sido menores, y la tasa de natalidad española, por lo demás, es inferior a la norteamericana, lo que, como decimos, provoca que nuestra edad media sea más de cuatro años superior a la norteamericana.

Se puede argumentar, por supuesto, que los motivos por los que nuestra esperanza de vida sea superior a la norteamericana no va ligada tan solo a la calidad de nuestros respectivos sistemas sanitarios, pero los dos primeros motivos que acuden a la mente para justificar la disparidad (el elevado ratio de fallecimientos prematuros por armas de fuego en Estados Unidos respecto de España, y las virtudes genéricas de la dieta mediterránea frente a la dieta rica en grasas norteamericana) no redundan, en cualquier caso, en favor de Estados Unidos (por lo demás, el deterioro de la dieta española en los últimos años es un hecho constatado, por lo que esta ventaja comparativa de nuestro país se ha diluido mucho recientemente).

En cualquier caso, aunque no era el objeto inicial de este análisis, creo que hemos demostrado empíricamente que el sistema sanitario español, tan denostado por el Sr. Soley, es mejor que el norteamericano, desde luego en términos de calidad/precio, y probablemente también en términos estrictos de calidad, midiendo como tal los índices generales de mortalidad infantil y esperanza de vida adulta (el hecho de que la cobertura norteamericana sea deficiente con respecto a la española es, creo que podemos afirmar con cierto convencimiento a la vista de los datos analizados hasta el momento, el hecho determinante de las diferencias en la mortalidad entre uno y otro país).

El sistema sanitario norteamericano precisa, como hemos podido constatar a lo largo de estos dos últimos posts, de dos claras reformas:

- Una reforma en materia de cobertura (por cuanto millones de norteamericanos carecen de cobertura médica "habitual", no de "emergencia", mucho más cara).

- Una reforma en materia de costes (porque el sistema se dirige a la bancarrota con la actual estructura de costes).

Y a ello precisamente está dirigida la reforma demócrata, con todas sus imperfecciones. En próximas entradas continuaremos la disección del artículo del Sr. Soley, empezando por lo que nuestro Frígilis, sorprendentemente, califica de lo "mejor" del mismo: su (erróneo) análisis de los no asegurados.

Obamacare (1): sanidad, libre mercado y otros 'mitos'

Habla Pedro Soriano de 'Mitos y realidades de la reforma sanitaria' y se le olvida cuestionar algunos de los mayores mitos que la prensa europea transmite día a día y que guardan muy poca relación con la realidad: 1) el sistema sanitario en EEUU es privado, 2) hay más de 45 millones de personas sin cobertura médica y sin posibilidad de recibir ninguna clase de atención médica, 3) el libre mercado es el culpable de esta falta de cobertura universal y del alto precio del sistema en su conjunto, 4) Obama quiere implantar un sistema de Seguridad Social similar al europeo pero los congresistas y senadores, ampliamente financiados por las compañías médicas, se niegan.

** Los no asegurados: la mejor parte del artículo de Jorge Soley que comenta Pedro Soriano en su post es la que explica cómo están repartidos los 45,7 millones de no asegurados que las estadísticas muestran una y otra vez.

La realidad es que casi 14 millones de ese total son personas que tienen acceso a medicare o medicaid y o bien no se han dado de alta en el sistema o bien contestan que no tienen seguro médico cuando se les pregunta en las encuestas (porque no asocian esos programas con un seguro).

Además, otros 18 millones son personas que viven en hogares con ingresos superiores a los 50.000 dólares y que, por lo tanto podrían pagarse un seguro sin problemas, pero deciden no hacerlo. Esto, aunque al pensamiento único socialdemócrata le resulte tan molesto ('hay que cuidar por la salud de estos inconscientes, igual que hacemos con los fumadores o los que no se quieren poner el cinturón de seguridad'), es algo que cualquier adulto debería tener el derecho a hacer: gastarse su dinero como mejor le parezca. En su mayoría, este grupo está formado por jóvenes de altos ingresos que sienten que tienen pocas posibilidades de enfermar y piensan que, en caso de que ocurra, podrán pagarse el médico a tocateja.

De esta manera, el verdadero problema se encuentra en aquellas personas que viven en hogares con ingresos de entre 25.000 y 50.000 dólares. Entre ellos, hay 15 millones de estadounidenses (un 5% de la población) con ingresos superiores a los que permiten acceder a medicaid, pero no suficientes (al parecer) para pagarse un seguro familiar que cueste unos 12.000 dólares. A este grupo va dirigida fundamentalmente la reforma. Y estos 15 millones de personas, así como aquellos infrasegurados o mal atendidos por las compañías médicas, serán los que en opinión de los medios europeos más se beneficien de ese fantástico plan público lanzado por los bondadosos demócratas y que limitará a las siempre feroces y desalmadas fuerzas del libre mercado.

¿Libre mercado en la sanidad USA?... Esta serie sobre los mitos del Obamacare en este nuestro blog puede alargarse más que su propia tramitación parlamentaria...

Mitos y realidades sobre la reforma sanitaria norteamericana (I)

Durante las últimas dos semanas hemos estado muy (quizá demasiado) enfocados en cuestiones procedimentales sobre la reforma sanitaria, y hemos tratado menos sobre el fondo del asunto. Eso va a cambiar ahora.

Hace ya un par de meses un amable lector me envió este artículo de Jorge Soley en Libertad Digital en el que el autor exponía las razones por las cuáles cabía oponerse a la reforma sanitaria propuesta por el Partido Demócrata.

Creo, con sinceridad, que el análisis del Sr. Soley es erróneo, y vamos a dedicar varios posts a refutarlo. El autor rechaza la premisa esencial de la reforma sanitaria demócrata, que es doble: a) una parte sustancial de la población norteamericana carece de seguro médico (o está infrasegurada, que es un aspecto que omite el Sr. Soley en su análisis) y debe ser asegurada a través de la reforma, y b) el sistema sanitario norteamericano camina hacia la bancarrota y debe ser reformado, porque es excesivamente costoso (esto también es omitido por el Sr. Soley en su análisis).

En todo caso, empecemos con el análisis. Discutimos los datos, no las opiniones (aunque el análisis de los primeros obliga a modificar las segundas, en mi opinión), así que saltamos de antemano al tercer párrafo del artículo:

"En primer lugar tenemos la ignorancia acerca de cómo está organizado el sistema sanitario norteamericano. De ser cierto que éste deja en situación de suma precariedad o directamente sin asistencia sanitaria a los más débiles, no se explica cómo las tasas de mortalidad no se han disparado, lo cual sería la consecuencia lógica e inevitable de esa falta de asistencia médica. Y sin embargo, no es así. La mayor parte de los norteamericanos cuenta con cobertura médica, y además de buena calidad, a través de los seguros médicos vinculados a los contratos laborales. Las empresas, que no soportan la carga de la Seguridad Social (por cierto, la propuesta de Joaquín Trigo de mostrar en las hojas de nómina, a efectos informativos, el coste total que para la empresa tiene el trabajador en España se nos antoja muy pedagógica), pueden destinar esos recursos a dar cobertura médica a sus empleados a través del programa que más se adecue a sus necesidades y no a través del café para todos de la Seguridad Social. Con el añadido de que, si uno no está satisfecho, existe una sana competencia entre seguros médicos que facilita el cambio a otro plan."

Subrayo en negrita los puntos con los que me encuentro en contención frente al análisis del Sr. Soley:

1) En cuanto a las tasas de mortalidad: una de las medidas más claras para determinar la eficacia de un sistema sanitario con respecto a los "más débiles" es, por supuesto, el análisis del índice de mortalidad infantil. Pues bien, las cifras norteamericanas son más bien mediocres: con un ratio de 6,3 bebés fallecidos por cada 1.000 partos, Estados Unidos se sitúa en la posición 33ª, según la ONU, y la 46ª, según la CIA, a nivel mundial.

Estados Unidos, básicamente, se sitúa a la cola de Europa Occidental y las potencias asiáticas (detrás de Alemania, Francia, Italia, Reino Unido, España, Japón, Singapur, Hong-Kong, y al nivel de Croacia o Malta). Por supuesto, no nos hallamos ante esa imagen caricaturesca de las "tasas de mortalidad disparadas" a las que hace mención el artículo que criticamos, pero ciertamente nos hallamos ante un problema muy serio: los norteamericanos tienen un sistema sanitario mediocre, en particular para lo caro que lo que están pagando.

A continuación pasamos a observar qué tanto por cierto del PNB norteamericano absorbe el gasto sanitario respecto a otras naciones desarrolladas:

Como se puede comprobar, Estados Unidos consume en torno a un 15,7% de su PNB en gastos sanitarios, mientras que su inmediato seguidor, Suiza (24 o 30 países mejor que Estados Unidos en materia de mortalidad infantil, no lo olvidemos) está ligeramente por encima del 11%. España, cuya Seguridad Social  parece merecer tan poca confianza al Sr. Soley en su artículo, gasta en torno al 8,5% de su PNB en costes sanitarios y se encuentra en la posición 13 o 17, según a quien miremos, en materia de  mortalidad infantil (sustancialmente mejor, una vez más, que Estados Unidos).

Si los datos en materia de mortalidad infantil no resultan suficientes para convencer al lector, podemos examinar el siguiente gráfico, que muestra el grado de supervivencia a cinco años del paciente norteamericano frente a los pacientes canadienses, australianos, ingleses y neozelandeses en una serie de operaciones de elevado riesgo: transplantes de riñon, leucemia infantil, cáncer de colon, etc. Como se puede comprobar, tan solo en materia de cáncer de mama, Estados Unidos lidera a este grupo de países (que, una vez más, gastan mucho menos en porcentaje del PNB que Estados Unidos en materia de gastos sanitarios). En otras enfermedades, Estados Unidos está en mitad del grupo u ocupa la última posición (gastándose casi el doble , por ejemplo, que Nueva Zelanda, no lo olvidemos).

2) Pasemos a otro punto: el Sr. Soley menciona que en Estados Unidos "existe una sana competencia entre seguros médicos que facilita el cambio a otro plan." Lamentablemente, eso no es cierto, y la verdad está más cerca de todo lo contrario. Como se puede comprobar en el mapa que acompaña a este artículo, en al menos 21 de los 50 Estados de la Unión una aseguradora controla más del 50% del mercado de seguros médicos (como ejemplos egregios: Blue Cross Blue Shield controla el 75% del mercado en Montana, el 70% en Wyoming, el 75% en Arkansas, el 83% en Alabama, el 77% en Vermont, y el 79% en Rhode Island. Well Point, por ejemplo, controla el 78% del mercado en Maine y el 68% en Missouri). Esto supone, como imagino que cualquier comentarista de buena fe admitirá, un monopolio de facto, con capacidad para imponer los precios (esto también explica por qué Olympia Snowe, en Maine, y Blanche Lincoln, en Arkansas, están sufriendo tantas presiones durante el debate de la reforma sanitaria para que no reformen nada y mantengan el status quo).

Si a esto le añadimos que en otros 18 Estados un duopolio controla más del 50% del mercado (por ejemplo, dos compañías controlan el 95% del mercado en Alaska), el argumento de la sana competencia se derrumba estrepitosamente: la mayor parte de los norteamericanos (incluidos los pequeños y medianos empresarios que contratan el seguro de sus empleados), no tienen, en la práctica, posibilidades reales de "cambiar a otro plan", por cuanto el mercado del seguro sanitario está controlado en sus respectivos Estados bien por un monopolio, bien por un oligopolio.

Como consecuencia de lo anterior, las compañías aseguradoras norteamericanas han incrementado de manera sustancial sus beneficios durante los últimos cuarenta años, y los costes en materia de sanidad se han disparado en Estados Unidos. Si bien es cierto que el incremento de los costes sanitarios en el mundo occidental es un fenómeno generalizado, en ningún otro lugar se han visto incrementados como en Estados Unidos desde 1970:

3) Por lo tanto, llegados a este punto, debemos establecer dos premisas: en primer lugar, el sistema sanitario norteamericano, (sin dejar morir a la gente en las calles, por supuesto) es mediocre y, especialmente, muy caro. Gasta mucho más que ningún otro país del mundo y obtiene resultados algo peores  (en términos de mortalidad de sus usuarios) a los obtenidos por entre 25 y 30 países europeos y asiáticos.

En segundo lugar, el sistema de seguro médico norteamericano es poco competitivo, y con tendencias monopolísticas y duopolísticas muy acusadas. Como cualquier persona mínimamente versada en Económicas sabe, los monopolios y los oligopolios siempre producen incrementos de precios por encima del incremento real de los costes y son económicamente ineficientes. Eso es, en síntesis, lo que le ocurre al sistema norteamericano: es ineficiente, por cuanto no cubre al total de la población y es excesivamente costoso para la población a la que sí cubre. Y éstos son los dos ejes que pretende reformar el "Obamacare".

La Cámara de Representantes aprueba la reforma sanitaria (versión Nancy Pelosi): un análisis del voto- demócratas "valientes" ¿o suicidas? (y IV)

Acabamos este análisis del voto de los congresistas demócratas mencionando a los demócratas "valientes" (o suicidas); esto es, a aquellos que se han atrevido a votar por el proyecto de reforma del seguro sanitario en el Congreso a pesar de representar a distritos conservadores.

Un buen análisis de los 18 "McCain Democrats" (demócratas en distritos que votaron por McCain el año pasado) se puede hallar aquí. Para quien tenga ganas de leer en castellano, aquí va el análisis del blog:

Como decimos, 18 de los 49 "McCain Democrats" se arriesgaron a votar a favor del proyecto del Congreso:

- Marion Berry y Vic Snyder, del 1º y 2º de Arkansas: Berry y Snyder tienen características comunes: elegidos en 1996 (es decir, que no vivieron el huracán de 1994), ayudados por el excelente resultado de Bill Clinton en Arkansas ese año, probablemente fueron dos de los congresistas más susceptibles a los repetidos llamamientos del expresidente a los miembros de su partido a no fracasar donde él fracasó en 1994.

- Ann Kirkpatrick, Harry Mitchell y Gabriele Giffords, del 1º, 5º y 8º de Arizona: todos estos novatos, elegidos en 2006 y 2008, han arriesgado mucho con su voto. Representan todos a distritos más bien conservadores (McCain obtuvo entre el 52 y el 54% del voto en su distrito). Imagino que su cálculo es el siguiente: en realidad mi distrito no es tan conservador, y sólo votó por McCain porque éste es de Arizona. Es posible que sea cierto, pero como esten equivocados lo van a pasar mal el año que viene.

- John Salazar, del 3º de Colorado: Salazar se ha arriesgado también, pero confía en sí mismo. Elegido en 2004 (un mal año para los demócratas), obtuvo 11 puntos más que Kerry en su distrito, y ganó su última campaña en 2008 con más del 60% de los votos. Salazar, con un distrito pobre, rural y con mucha gente no asegurada, decidió jugársela y confiar en explicárselo a sus votantes.

- Brad Ellsworth y Baron Hill, del 8º y 9º de Indiana: aunque Obama mejoró sustancialmente los resultados de los demócratas en su distrito, éste sigue siendo conservador y Ellsworth arriesgó bastante capital político al votar a favor del proyecto de reforma del seguro sanitario. Pero Ellsworth es profundamente popular en su distrito (es un exsheriff, un demócrata de ley y orden), así que posiblemente está seguro. Algo más de valor le ha echado Baron Hill, porque aunque las circunstancias de su distrito son similares, Hill sabe lo que es la derrota: elegido por primera vez en 1998, fue derrotado en 2004, aunque consiguió la revancha en 2006.

- Earl Pomeroy, del distrito único de Dakota del Norte: otro valiente, Pomeroy representa a un Estado que no vota demócrata en las presidenciales desde 1964. Aunque en los últimos años ha ganado las elecciones con mayorías muy cómodas, Pomeroy no puede confiarse, porque durante su primera década en el Congreso (fue elegido en 1992) solía ganar por poco margen (y es lógico, porque no hay muchos demócratas -o centristas- en Dakota del Norte). De todos modos, imagino que Pomeroy, tras 17 años en el Congreso, cree que tiene cierto margen para este tipo de votaciones difíciles.

- Charlie Wilson y Zack Space, del 6º y 18º de Ohio: el voto de Wilson es comprensible: aunque su distrito es más bien conservador (y de hecho, Obama obtuvo menos votos que Kerry el año pasado), lleva en manos demócratas desde 1996. Wilson, aunque novato, ha ganado con el 62% de los votos en 2006 y 2008, y supongo que piensa que puede arriesgarse un poco. Space, en cambio, está arriesgando más: su distrito rural del interior pasó a los republicanos durante el huracán de 1994, y Space lo recuperó en 2006 gracias a que el congresista republicano, Bob Ney, era un legislador corrupto y manchó a su partido. Pero no está claro que su distrito (en el que Obama apenas llegó al 45%) le vaya a seguir con alegría en su voto por la reforma del seguro sanitario. Veremos.

- Kathy Dalkhemper, Christopher Carney y John Murtha, del 3º, 10º y 12º de Pennsylvania: Dalhkemper y Carney son congresistas novatos (recién elegida la primera, en 2006 el segundo). Dalhkemper se encuentra en un distrito muy competitivo, y ganó por poco el año pasado, así que se la ha jugado seriamente con su voto. Carney, aunque ganó con cierta holgura el año pasado, tiene un distrito muy conservador, así que también se la ha jugado.

John Murtha es otra cosa. Uno de los reyes del "pork" (dinero que se asigna a los distritos en el Comité de Apropiaciones), Murtha lleva representando a su distrito de trabajadores blancos alrededor de Pittsburgh desde 1974. Cree que puede votar como le venga en gana, pero es uno de los congresistas más corruptos, y ha estado a punto de ir a la cárcel ya en un par de ocasiones. Entre eso y que su distrito se ha ido volviendo más y más conservador con los años, Murtha a lo mejor se encuentra con una sorpresa un día de estos.

- John Spratt, del 5º de Carolina del Sur: Spratt, otro veterano (lleva en el Congreso desde 1982) es, en cambio, un congresista modélico. Demócrata moderado-conservador, en un distrito moderado-conservador, Spratt sin embargo ha votado con valentía en varias ocasiones (votó a favor de la ley de control de armas en 1993, y pese a todo sobrevivió a la masacre de 1994 -por poco, todo hay que decirlo). Spratt seguramente también sobrevivirá a este voto.

- Tom Perriello, del 5º de Virginia: Perriello quizá es uno de los votos más suicidas. Joven, elegido por 700 votos por primera vez el año pasado en un distrito en el que la composición del electorado será muy distinta en 2010 que en 2008 (léase: menos negros votarán), Perriello le ha echado auténtico valor a su voto.

- Allan Mollohan y Nick Rahall, del 1º y 3º de West Virginia:  Mollohan y Rahall son congresistas parecidos a Murtha. Congresistas desde 1982 y 1976, respectivamente, más bien corruptos, con tendencia a traer mucho "pork" (dinero del Congreso) para casa, sus distritos rurales y conservadores les llevan reeligiendo con mucho margen cada dos años, pero deberían ir con cuidado, porque un día se pueden acabar llevando un susto.

Y con esto damos por terminado nuestro análisis del voto en el Congreso. Justo a tiempo, porque en unas pocas horas el Senado dará inicio al debate sobre su propio proyecto de reforma sanitaria (o no: para empezar hay una votación que precisa 60 votos a favor, simplemente para decidir si se inicia el debate).

El Tratado de Lisboa y la política exterior de la UE y EEUU: Solana vs Kagan

Tengo una cierta debilidad por Javier Solana. No sé por qué. Ni estamos cerca ideológicamente, ni su burocrática vida pública, primero como ministro para todo con Felipe González y luego en Bruselas, me atrae lo más mínimo. Quizás sea ese aire de profesor despistado y adormilado con el que aparece en las fotos en los últimos años. O quizás simplemente me interesa esa biografía que bascula del antiamericanismo de los años 60 a la OTAN sin que el personaje se sienta obligado a pedir perdón continuamente por algo que debería ser normal: cambiar de opinión

Por eso, leo con interés la entrevista que El País le realiza el último domingo (15/11/2009) y que titula con una pregunta a la que se supone que el ex ministro socialista debe responder. Tras la aprobación del Tratado de Lisboa, la creación de un servicio diplomático de la UE y el nombramiento de un presidente y un ministro de exteriores común: "¿Será Europa una potencia Mundial?".

El casi siempre optimista Mister PESC está convencido de que el recién creado Servicio Europeo de Acción Exterior servirá para "modificar los pies de barro del gigante económico" y pide a los países que sean "capaces de sacrificar el orgullo nacional en el altar" común. Eso sí, acepta que "debido a nuestro ADN posmoderno, la UE no está bien dotada para responder a algo que pudiera parecerse a las políticas de las grandes potencias".

Con esta cursilada del "ADN posmoderno" resonando en mis oídos me lanzo a la estantería de donde hace sólo unos meses saqué Poder y debilidad, el ensayo de Robert Kagan del que tanto se ha hablado y discutido en los últimos años y en el que recordaba expresiones similares para definir la característica pose del europeo medio ante las relaciones internacionales en el siglo XXI. Puede que muchos piensen que el socialista español y el halcón estadounidense no tienen demasiados puntos en común... pero les sorprendería lo cerca que están en algunos de sus análisis, incluso cuando no llegan a las mismas conclusiones.

De hecho, rápidamente encuentro una frase de Kagan que podría servir para resumir todo su libro y que estoy convencido de que haría sonreír a Solana: "La propensión de EEUU a la acción militar recuerda a un antiguo dicho: 'en cuanto se tiene un martillo todos los problemas empiezan a parecer clavos'... pero las naciones con escaso poderío militar, empiezan a correr el peligro de no querer ver nada parecido a un clavo".

Y de esta metáfora del martillo surge la pregunta sobre la que gira el libro: ¿Son las políticas exteriores de la UE y los EEUU, con su obsesión por el poder duro y blando, la simple consecuencia lógica de sus muy diferentes capacidades militares y económicas?.

Solana, quizás inconscientemente, podría estar respondiendo a esa cuestión cuando asegura que "antaño el poder se medía por las dimensiones de tus ejércitos y tu población, hoy se hace por el PIB por habitante, la reputación o la obtención de unos Juegos Olímpicos". Kagan, algo más ácido al recordar las grandes manifestaciones anti-guerra de 2003 y la actitud de los ejecutivos de Francia o Alemania, concede que "es natural que los europeos se opongan a que otros hagan lo que ellos no pueden hacer".

El drama para los sofisticados habitantes del viejo continente es que, aunque Kagan sea un neocon malvado y belicista, es posible que tengan que darle la razón cuando asegura que "la pujanza económica de Europa no se traduce en un mayor peso diplomático en Oriente Medio ni en ningún otro lugar donde las crisis tengan un componente bélico". También es posible que en su inconsciente estén de acuerdo con él cuando insinúa que "una UE menos impotente desde el punto de vista militar tendría más garra desde el diplomático".

Es curioso que el secretario general de la OTAN durante la Guerra de Kosovo, que vio como sus aviones bombardeaban Belgrado, el patio trasero de una UE que volvió a mirar a EEUU para que le resolviera un problema que nunca supo como afrontar, sea el mismo Mister Pesc que ahora reclama: "No puede haber un simple G-2 (China y EEUU) que dirija el mundo. La UE tiene que estar ahí. Se merece estar ahí".

Quizás la pregunta que el señor Solana no quiere hacerse sea, ¿qué ha hecho Europa para estar ahí?

La Cámara de Representantes aprueba la reforma sanitaria (versión Nancy Pelosi): un análisis del voto- demócratas "irreconciliables" (III)

Los irreconciliables son aquellos demócratas en distritos tan republicanos que no pueden permitirse votar ni siquiera por la versión más conservadora que surja de la conferencia Congreso-Senado. Algunos de sus nombres se revelaron en la votación inmediatamente anterior a la del proyecto de ley demócrata, consistente en la "motion to recommit" formulada por los republicanos que es el equivalente al filibuster del Senado, pero en el Congreso (con la diferencia de que el filibuster triunfa si la mayoría no obtiene el voto de 60 Senadores, y la "motion to recommit" necesita una mayoría simple de congresistas presentes (o sea, 50% + 1)

13 demócratas votaron esta moción, pero cinco de ellos votaron acto a seguido a favor del plan Pelosi (o sea, estaban a favor al mismo tiempo de la propuesta republicana y de la demócrata: ¿esquizofrenia política?). Los irreconciliables son los otros ocho, los demócratas que votaron a favor de la propuesta republicana y contra la propuesta demócrata.

Se trata de:

- Dan Boren, congresista del 2º de Oklahoma, un distrito sureño (pero sin negros) que giró radicalmente hacia los republicanos el año pasado (Kerry lo había perdido por 18 puntos, Obama por 32). Aunque Boren es muy popular en su distrito, y tiene un número enorme de personas sin seguro médico (el 29% de su distrito), el 2º de Oklahoma es tan conservador que Boren se juega la carrera si vota a favor de cualquier reforma.

- Bobby Bright, del 2º de Alabama, otro distrito sureño muy difícil, republicano desde 1964 y que Bright ganó por los pelos en 2008 (McCain lo ganó por 26 puntos y Bright por menos de 2.000 votos). Bright, un novato, no se puede permitir bajo ningún concepto apoyar el proyecto de ley del Congreso y tampoco el que surja de una conferencia Congreso-Senado.

- Travis Childers, del 1º de Mississipi, es un caso similar: distrito sureño, republicano desde el huracán de 1994 que barrió a muchos demócratas sureños, Childers lleva representándolo desde una elección especial a principios de 2008. Childers ganó con soltura su reelección en 2008, pero no con tanto margen como para permitirse la locura de apoyar a su partido en un distrito que votó por McCain con el 62% de los votos).

- Bart Gordon, del 6º de Tennessee, es otro caso similar, aunque no es un novato: lleva representando a su distrito sureño desde 1984, nada menos, y es reelegido con cómodos márgenes. Pero su distrito rural y conservador (y poco negro) apoyó claramente a McCain el año pasado (una vez más, Obama perdió terreno respecto a Kerry). Gordon no va a jugarse 26 años de carrera en una ley impopular en su distrito.

- Parker Griffith, del 5º de Alabama, se encuentra en una situación idéntica a la de su colega Bobby Bright:  distrito sureño muy difícil, muy conservador y que Griffith ganó por los pelos en 2008 (McCain lo ganó por 23 puntos y Griffith por menos de 9.000 votos). Griffith, un novato, tampoco se puede permitir bajo ningún concepto apoyar el proyecto de ley del Congreso y tampoco el que surja de una conferencia Congreso-Senado.

- Jim Matheson, del 2º de Utah, un distrito mormón, profundamente conservador (58% de votos para McCain en un año, 2008, muy malo para los republicanos), en el que Matheson es popular, pero sin que se pueda permitir jugársela en una votación que le conduciría sin dudarlo a la derrota en 2010.

- Walt Minnick, del 1º de Idaho, un distrito aún más conservador, en el que McCain ganó por 26 puntos y en el que Minnick sólo ganó porque su oponente era un republicano más bien idiota que ofendió incluso a los muy conservadores votantes de Idaho. Minnick es el demócrata más conservador del Congreso, mucho más conservador que 70 u 80 republicanos, así que no hay ninguna opción de que apoye ninguna propuesta sobre el seguro sanitario.

- Scott Murphy, del 20º de Nueva York: Murphy es una anomalía, porque su distrito, aunque por poco, votó por Obama. No creo que sea un irreconciliable, pero hay que dejar constancia de que votó por el proyecto republicano y no por el demócrata.

Junto a estos demócratas, creo que debemos añadir a varios que, aunque no votaron por la moción republicana, no creo que puedan permitirse votar un proyecto conjunto Congreso-Senado, por mucho que se modere la reforma.

- Frank Kratovil, del 1º de Maryland: un distrito muy conservador en un Estado muy demócrata, Kratovil, recién elegido en 2008, no puede permitirse votar contra su propio distrito (que le dio el 58% a McCain).

- Chet Edwards, del 17º de Texas: Edwards tiene el dudoso honor de ser el congresista demócrata en el distrito más republicano. Edwards siempre afronta elecciones competitivas de por sí (McCain obtuvo un aplastante 67% el año pasado en su distrito), así que no le puede otorgar munición de semejante calibre a un oponente republicano, aunque lleve representando a su distrito desde 1990 (además, su distrito fue cambiado de lugar por el Congreso de Texas en 2003).

- Jim Marshall, del 8º de Georgia: un distrito sureño conservador en el que Marshall estuvo a punto de perder en 2006, aunque ganó el año pasado con cierta holgura. Para Marshall, apoyar la reforma supone probablemente demasiados riesgos.

- Lincoln Davis, del 4º de Tennessee: aunque Davis es muy popular, representa a un distrito sureño rural que se ha vuelto mucho más republicano desde que le eligieron en 2002 (Obama obtuvo un raquítico 34% el año pasado, siete puntos menos que Kerry en 2004). Davis no puede apoyar la reforma.

- Ben Chandler, del 6º de Kentucky: Chandler se encuentra en una situación similar a la de Davis: distrito sureño más bien rural, menos republicano que el de Davis, pero que todavía le dio a McCain el 55% de los votos el año pasado. Chandler es un político muy prudente (algunos dirían apocado, incluso), así que dudo mucho que se arriesgue con este voto.

- Ike Skelton, del 4º de Missouri: Skelton lleva representando a su distrito nada menos que desde 1976. Es una auténtica institución en el Congreso (es el 16º congresista más veterano). A lo mejor me equivoco, y si la reforma que surja del proyecto conjunto Congreso-Senado es más moderada, Skelton decida votarla y confíe en superar el vendaval (ya lo hizo en 1994, pero lo hizo porque votó en contra de las reformas más controvertidas de la época, así que dudo que cambie de rumbo en esta ocasión). Y su distrito es abrumadoramente republicano (McCain obtuvo el 61% el año pasado, 15 puntos más que la media nacional).

- Gene Taylor, del 4º de Mississippi: Taylor siempre ha sido un misterio para mí. Demócrata en un distrito abrumadoramente republicano, conservador, su vida sería mucho más fácil si se hiciera republicano, pero se niega (y se lo han ofrecido muchas veces). Vota siempre en conciencia y lleva representando a su distrito desde 1989. Votará en contra de la reforma porque es lo que quiere la mayoría de sus votantes (que son más republicanos que demócratas, probablemente).

- Mike Ross, del 4º de Arkansas: aunque Ross suele ganar sin oposición en su distrito, es consciente de que el año pasado sus votantes hicieron lo contrario que el resto del país y dieron un apoyo contundente a McCain. Como miembro de los Blue Dogs (conservadores fiscales), Ross emitió un comunicado muy duro criticando la legislación aprobada por el Congreso el sábado pasado. Es dudoso que vote a favor al final del proceso.

- Rick Boucher, del 9º de Virginia: Boucher lleva siendo reelegido desde 1982. Sobrevivió a la ola de 1994 en su distrito rural del sudoeste de Virginia sin grandes sufrimientos, pero eso ocurrió, entre otras cosas, porque es sensible a la realidad de un distrito que votó por McCain en un 59%. Dudo que vote a favor de la reforma al final del proceso.

- Charlie Melancon, del 3º de Louisiana: Melancon es el reverso de Anh Cao, el republicano de Nueva Orleans. Demócrata en un distrito que se ha vuelto más conservador en el ciclo 2008, Melancon, además, quiere pasarse al Senado en 2010, desafiando al Senador David Vitter. No hay forma humana de que vote por esta legislación en un Estado tan conservador como Louisiana.

- John Tanner, del 8º de Tennessee: distrito sureño, rural, crecientemente conservador, aunque Tanner lleva representándolo desde 1988, no se puede confiar (no lo hizo en 1994, y por eso sobrevivió a la gran ola que arrolló a su partido en esa ocasión). Dudo mucho que vote por esta reforma, incluso en su versión final.

La Cámara de Representantes aprueba la reforma sanitaria (versión Nancy Pelosi): un análisis del voto- demócratas "reconciliables" (II)

The New York Times, pese al declive generalizado de la prensa escrita, sigue siendo el primer periódico por calidad del contenido de Estados Unidos, y probablemente del planeta. Sus redactores, comentaristas e  incluso informáticos siguen siendo de primera.

Baste con ver este estupendo resumen que publicó el domingo pasado en el que se incluye a los 39 demócratas que votaron en contra del proyecto de reforma del seguro sanitario en la Cámara de Representantes, incluyendo no sólo el margen de victoria con el que ganaron en las elecciones de 2008, sino el margen de victoria de McCain u Obama en sus respectivos distritos, si son congresistas novatos o no, si pertenecen a los "Blue Dogs" (demócratas fiscalmente conservadores), si su distrito era republicano hasta 2008, etcétera.

Un resumen semejante, sobre todo si se acompaña de un extraordinario mapa como el que publicó asimismo el New York Times, le facilita a cualquiera (empezando por el autor de este blog) la tarea de resumir las posiciones de los 39 demócratas congresistas el sábado pasado.

Creo que podemos agrupar a los congresistas demócratas en cuatro categorías distintas, de las que hoy comentaremos tres:

1) El que votó contra la reforma porque le parecía demasiado conservadora: un solo congresista demócrata desbordó a su caucus por la izquierda: Dennis Kucinich, del 10º de Ohio (buena parte de la ciudad de Cleveland y sus suburbios). Kucinich, perenne candidato presidencial, dijo muy claramente que la reforma le parecía insuficiente (pero todos sabemos que si su voto hubiera sido necesario, Pelosi lo hubiera tenido). Kucinich no es un voto seguro para el caso de que la reforma atraviese el filtro del Senado y un proyecto conjunto Congreso-Senado sea sometido a votación en ambas cámaras, por motivos opuestos a los que animaron a votar al republicano Cao a favor: si este proyecto le pareció demasiado conservador a Kucinich, el proyecto que salga de la combinación de los proyectos del Congreso y del Senado le parecerá todavía más conservador. De todos modos, llegados a ese punto, por lo que apostarán Obama, Pelosi y el liderazgo demócrata es por conseguir la mayoría de los 38 votos demócratas más conservadores (que pueden sentirse más cómodos votando por un proyecto más conservador). O tal vez no: Pelosi y Rahm Emmanuel, el jefe de gabinete de Obama, saben que la reforma puede pasar en el Congreso con un solo voto de diferencia, así que pueden permitirse perder 40 votos demócratas y ganar todavía.

2) Los demócratas de distritos que votaron por Obama en 2008: de los 39 demócratas que votaron en contra este sábado, 31, lógicamente, eran de distritos que votaron por McCain en 2008. Pero ocho de los 39, sin embargo, eran de distritos que habían votado por Obama. Dejando a un lado a Kucinich, cuyos motivos ya hemos explicado, nos quedan siete congresistas demócratas.

Cuatro (Scott Murphy, del 20º de Nueva York, John Adler, del 3º de Nueva Jersey, Glenn Nye, del 2º de Virginia y Larry Kissell, del 8º de Carolina del Norte) fueron elegidos en 2008 (Murphy, de hecho, fue elegido en una elección especial en marzo de 2009) por márgenes que oscilaron entre 700 votos o menos del 0,5% de diferencia (una vez más Murphy) y 30.000 votos y diez puntos de diferencia (Kissell), en distritos que votaron por Obama en 2008, pero que habían votado por Bush en 2004.

Entre los otros tres, hallamos a:

- John Barrow, del 12º de Georgia, que si bien arrasó el año pasado (ganó con un 66% de los votos), apenas ganó por 900 votos en su última elección de medio mandato (2006, que fue un buen año para los demócratas), y cuyo distrito también ganó Bush en 2004 (año en el que Barrow fue elegido);

- Brian Baird, del 3º de Washington, que representa a un distrito que votó por Obama el año pasado, pero una vez más también por Bush en 2004 (aunque Baird ha sido reelegido con más del 60% de los votos en las últimas cuatro elecciones desde el 2002 y es congresista desde 1998).

- Y por último hallamos a Artur Davis, del 7º de Alabama. Davis, congresista negro que representa a un distrito que le dio a Obama el 72% de los votos el año pasado, debería ser un voto seguro para la reforma sanitaria, pero tiene un problema: quiere ser elegido primer gobernador negro de Alabama en 2010. Aunque su distrito, de mayoría negra, es muy demócrata, el resto del Estado no lo es en absoluto (hay cuatro congresistas republicanos y dos demócratas conservadores en su delegación; los dos Senadores son republicanos, y el gobernador saliente también es republicano). Davis, si quiere tener aspiraciones a la victoria en Alabama, tiene que votar contra su propio partido, pero su dilema es notable, porque se alienará con ello a los votantes negros de Alabama.

En resumen: estos siete demócratas (menos Davis) representan a "swing districts" (distritos que votan tanto republicano como demócrata en las presidenciales) y muchos de ellos han sustituido recientemente a congresistas republicanos. En última instancia, sin embargo, y ante la responsabilidad histórica de aprobar una reforma del seguro sanitario sin parangón (y dado que el proyecto conjunto Congreso-Senado será más conservador que el aprobado el sábado), y caso de que algunos demócratas en distritos republicanos cambiaran de opinión y votaran contra la reforma, es posible que la mayoría de estos siete votasen a favor del proyecto final (cinco o seis, calculo yo- Davis seguro que votará no y quizá Murphy, que ganó su elección por un margen mínimo este año y votó a favor de la moción republicana de reenviar el proyecto de vuelta al Comité, también flaquee).

3) Los demócratas de distritos que votaron por McCain en 2008: como dijimos en el apartado anterior, 31 demócratas de los 39 que votaron contra el proyecto de ley (la mayoría, en suma) proceden de distritos conservadores que votaron por McCain el año pasado en las presidenciales (en un año especialmente malo para los republicanos). Estos son, por supuesto, los demócratas más vulnerables, los llamados "McCain Democrats" (hay 49 demócratas de los 258 en esa situación), y es lógico que 31 de los 49 votaran contra el proyecto del Congreso.

Entre esos 31, sin embargo, yo distinguiría a los reconciliables de los irreconciliables. Los "reconciliables" son aquellos que aunque votaron en contra del proyecto del Congreso el sábado pasado, pueden votar un proyecto conjunto Congreso-Senado, algo más conservador. Se trata, esencialmente, de los demócratas que llevan ganando muchos años su distrito, siempre y cuando el mismo no sea abrumadoramente conservador, o de aquellos que, aunque novatos, crean que pueden jugársela.

Entre estos, yo veo a:

- Eric Massa, del 29º de Nueva York. Congresista novato, en un distrito algo conservador, Massa se enfrentará a una reelección dura en 2010, pero sus reflexiones del sábado pasado indican que está abierto a votar por un proyecto Congreso-Senado algo más conservador.

- John Boccieri, del 16º de Ohio. Novato en un distrito algo conservador, Boccieri se encuentra en una situación idéntica a la de Massa, y al igual que éste, ya ha manifestado que espera poder votar por la propuesta conjunta Congreso-Senado

- Jason Altmire, del 4º de Pennsylvania: otro novato (elegido en 2006), en un distrito que votó menos por Obama que por Kerry. Altmire es quizá uno de los reconciliables menos reconciliables, por así decirlo, y es posible que vote en contra en cualquier caso.

- Harry Teague, del 2º de New Mexico: recién elegido, Teague está en un distrito más bien republicano (McCain lo ganó el año pasado por poco, pero lo ganó), y se enfrenta al antiguo congresista republicano del distrito, que intentó pasarse al Senado en 2008 y fracasó estrepitosamente, pero que tiene posibilidades de recuperar su escaño frente a Teague. Veremos si éste se mantiene en sus trece o se atreve a votar por una ley algo más conservadora llegado el caso.

- Betsy Markey, del 4º de Colorado (su comunicado tras la votación venía a decir que esperaba que el proyecto conjunto Congreso-Senado fuera más moderado y lo pudiera votar, aunque es una novata recién elegida en un distrito similar al de Teague.

- Suzanne Kosmas, del 24º de Florida, al parecer estuvo tentada de votar a favor, pero debió pensárselo mejor al recordar que su distrito es más bien conservador y que ella probablemente ganó en 2008 porque su rival era un congresista republicano corrupto.

- Allen Boyd, del 2º de Florida (aunque su distrito sureño del Panhandle -el mango de la sartén de Florida- votó menos por Obama de lo que lo había hecho por Kerry, Boyd suele ganar con soltura desde 1996. Pero es un distrito bastante republicano, y no sé si a Boyd le merecerá la pena jugársela habiendo otros compañeros de vocación más suicida.

- Heath Shuler, del 11º de Carolina del Norte: este exjugador de futbol americano es muy popular en su distrito (obtuvo 15 puntos más que Obama el año pasado), pero al igual que Boyd, no estoy seguro de si querrá jugársela en un distrito más bien republicano (en la punta oeste de Carolina del Norte).

- Tim Holden, del 17º de Pennsylvania: Holden, elegido en 1992, lleva varias elecciones ganando con más del 60%, pero tuvo un buen susto en 2002, y su distrito es más bien de derechas. Un proyecto más conservador podría tentarle a arriesgar un poco, pero insisto: Pelosi no tiene por qué arriesgar en el Congreso: le basta con ganar 218 a 217. Se puede permitir 40 demócratas votando en contra (o 41 incluso, si Cao sigue votando con los demócratas)

- Mike McMahon, del 13º de Nueva York: este congresista de la ciudad de Nueva York (Staten Island), recién elegido en uno de los pocos distritos conservadores de la Gran Manzana, puede que al final vote por la legislación que salga del plan conjunto Congreso-Senado, pero no es seguro.

- Stephanie Herseth Sandlin, del distrito de Dakota del Sur: la adorable congresista de este Estado muy conservador probablemente no votará a favor de ningún proyecto de reforma sanitaria, porque se enfrentaría con un desafío republicano de primera línea (ya tiene varios contrincantes para 2010, alguno de ellos peligroso). Pero a lo mejor confía en su encanto (y no es broma; hay que tener encanto para ser demócrata y ganar con el 67% de los votos en tu última elección) y apoya el proyecto final. Pero lo dudo.

- Mike McIntyre, del 7º de Carolina del Norte, representa a su distrito desde 1996 y es enormemente popular en el mismo, pese a que McCain lo ganó el año pasado con el 52% de los votos. Es posible que acabe apoyando el proyecto final Congreso-Senado.

- Collin Peterson, del 7º de Minnesota (un distrito rural, más bien conservador, pero que Peterson lleva representando con márgenes crecientes y ahora ya aplastantes desde 1990. Por cierto, Peterson consiguió sobrevivir al huracán de 1994, lo cual dice algo de su capacidad de resistencia, aunque a lo mejor no tiene ganas de repetir la experiencia, lo que sería comprensible, por lo demás.

De todos modos, insisto: es perfectamente plausible que Pelosi no les exija a estos congresistas su voto favorable, porque la táctica de Pelosi, apoyado por Rahm Emmanuel desde la Casa Blanca, parece ser dejar manga ancha a sus congresistas para votar en conciencia, siempre que al final del día haya una mayoría de 218 votos por la reforma.

Lástima que Harry Reid, en el Senado, no pueda portarse con tanta generosidad: Reid necesita los 60 votos de su caucus para derrotar a una eventual maniobra de obstrucción ("filibuster") republicana. La semana que viene hablaremos de los flancos débiles del caucus demócrata en el Senado, pero en el próximo post trataremos de los congresistas demócratas irreconciliables (aquellos que bajo ninguna circunstancia votarán a favor de la reforma sanitaria de su propio partido).